杨艳，吴徐清，游文江，陈启锋

(宁德师范学院附属宁德市医院口腔正畸科，福建 宁德 352100)

随着医学技术水平的不断提高以及正畸材料的飞速发展，高效关闭拔牙间隙、缩短矫治疗程成为临床关注的重点。平面并非是一条直线而是一个曲面，部分学者将曲线曲度分成前、后两部分研究，在正畸治疗过程中，可通过曲的作用达到前面部分(美学平面)和后面部分(功能平面)的协调和统一，以缩短正畸矫治疗程[3]。传统关闭拔牙间隙的方法包括滑动法和关闭曲法，两种关闭间隙的方法各有优缺点，曲的设计是正畸医师控制矫治力、定向移动牙齿的常用手段之一[4]。临床中最常用的曲是T形曲和靴形曲，靴形曲的作用力持久柔和，可有效消除滑动摩擦，防止或减少前牙或前磨牙失支抗而产生的移动[5]。目前，关于靴形曲联合橡皮链关闭拔牙间隙的临床疗效研究较少。基于此，本研究主要探讨靴形曲联合橡皮链关闭拔牙间隙的临床疗效，以为其临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年12月至2019年7月在宁德师范学院附属宁德市医院口腔正畸科就诊的80例错畸形患者的临床资料，根据治疗方法不同分为对照组(橡皮链关闭拔牙间隙)和研究组(靴形曲联合橡皮链关闭拔牙间隙)，每组40例。其中，对照组男14例、女26例；年龄16～25岁，平均(20.6±1.3)岁；安氏错畸形分类[6]：Ⅰ类23例、Ⅱ类17例。研究组男15例、女25例；年龄16～26岁，平均(20.5±1.4)岁；安氏错畸形分类：Ⅰ类24例、Ⅱ类16例。两组性别、年龄、安氏错畸形分类比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》的相关要求。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①骨性Ⅰ类错，0°<上牙槽座点-鼻根点-下槽座点角<4.7°，正畸治疗方案需要拔除4颗第一前磨牙；②无唇腭裂病史或正畸、正颌治疗史；③上下颌无缺失牙；④双侧髁状突未见明显吸收；⑤所有患者矫治前及矫治中牙周均健康或经过系统牙周治疗后牙周状态稳定，口腔卫生良好，配合良好；⑥身体健康、发育正常，无先天性和系统性疾病；⑦均可采用活动翼托槽进行正畸治疗[7]；⑧治疗过程中未使用口外弓、种植钉支抗、扩弓器等辅助装置，未进行邻面去釉；⑨患者均签署了知情同意书。排除标准：①有夜磨牙习惯者；②存在前牙闭锁型深覆者；③严重骨性畸形者；④精神疾病者；⑤认知功能异常者；⑥单个间隙>3 mm；⑦拔牙间隙未关闭者。

1.3主要材料 短距和中距链状橡皮圈(美国3M公司生产)，精确度1 g的测力计(杭州新亚齿科有限责任公司生产)，唇侧活动翼托槽(宁德市活动翼医疗器械有限公司生产，规格：HDY-GD)，0.014英寸(1英寸=2.54 cm)的镍钛圆丝、0.016英寸×0.022英寸镍钛方丝和0.017英寸×0.025英寸镍钛方丝[有研医疗器械(北京)有限公司生产]，0.017英寸×0.025英寸不锈钢方丝(美国MASEL公司生产)及口腔正畸的常规操作耗材。

1.4方法 术前对全口牙齿进行洁治；同一时间拔除上颌或下颌左右侧第一前磨牙(未使用牙挺，且拔牙时保护好颊侧骨壁)，1周内安装固定矫治器；采用活动翼矫治器，对于扭转严重、单个落差间隙2 mm左右的牙齿不必早期粘结托槽，避免因个别牙齿的拥挤、不齐和过大落差而影响正常的弓形和平面[8]；牙齿简单排齐后，研究组上颌和(或)下颌应用0.017英寸×0.025英寸的不锈钢方丝弯制靴形曲(长4 mm、垂直部宽1.5 mm、高5 mm)，见图1。治疗过程中的靴形曲弯制和正畸操作均由同一医师操作完成。

1.4.1对照组 采用橡皮链关闭拔牙间隙。应用链状橡皮圈将游离牵引钩和磨牙颊面管的牵引钩连接，通过链状橡皮圈的弹力关闭拔牙间隙。链状橡皮圈的一端挂在侧切牙远中0.017英寸×0.025英寸不锈钢方丝的游离牵引钩上，另一端挂在磨牙颊面管的牵引钩上。通过测力计选择合适长度的链状橡皮圈，使口内加力的力值约为150 g。关闭间隙期间，每6周复诊1次，复诊时需要重新更换链状橡皮圈，通过此方法一直持续到间隙完全关闭，解决拥挤和突度。后期的微调阶段，视情况应用颌间牵引、三角形牵引和个别牙齿的正轴簧。

图1 靴形曲弯制的尺寸图

1.4.2研究组 采用靴形曲联合橡皮链关闭拔牙间隙。链状橡皮圈把靴形曲和磨牙颊面管的牵引钩连接在一起，通过链状橡皮圈的弹力来关闭拔牙间隙。链状橡皮圈的一端挂在靴形曲的垂直部位，另一端挂在磨牙颊面管的牵引钩上。挂在靴形曲垂直部位的链状橡皮圈，需要把链状橡皮圈前段相邻的2个圈剪通，连通部分的链状橡皮圈挂在靴形曲的垂直部位，这样挂在靴形曲上的链状橡皮链的力量就不会很大，减少对靴形曲垂直部的挤压。靴形曲位于侧切牙远中，靠近侧切牙处；为解决牙列拥挤和不齐，应尽量借助不锈钢硬丝远移上颌尖牙，同时必须注意维护弓形和平面；尖牙到位后(此位置是矫治计划的尖牙远中移动的目标位置)，应用靴形曲联合橡皮链关闭拔牙剩余间隙，根据不同矫治设计要求分为下颌先关闭间隙、上颌先关闭间隙、上下颌同时关闭间隙。链状橡皮圈在口内加力的力值约为150 g。关闭间隙时每6周复诊1次，复诊时重新更换链状橡皮圈。后期的微调阶段，视情况应用颌间牵引、三角形牵引和个别牙齿的正轴簧。

1.5观察指标 ①记录两组矫治结果以及牙龈萎缩、后牙间隙、前牙转矩控制不良、软组织轻度水肿等不良反应发生情况。②记录治疗前后患者上下颌牙齿和骨骼及软组织变化情况。通过比较治疗前后患者头颅定位侧位X线片，对软硬组织进行测量与分析。将患者矫治前后头颅定位侧位X线片输入计算机由工作8年以上的两名影像科医师共同在连续时间内应用 Winceph7.0头影测量分析软件[9]对患者头影进行定点、测量，主要参考平面包括X平面(通过S点与SN平面向下呈7°)，V平面(通过S点与X平面垂直)，主要测量指标包括U1-V距(上中切牙切点至V平面的垂直距离，代表上中切牙的凸距)、L1-V距(下中切牙切点至V平面的垂直距离，代表下中切牙的凸距)、U1-NA角(上中切牙长轴与NA连线延长线的上交角，代表上中切牙的倾斜度)、U1-NA距(上中切牙切点至NA连线延长线的垂直距离，代表上中切牙的凸距)、L1-NB角(下中切牙长轴与NB连线之下交角，代表下中切牙的倾斜度)、L1-NB距(下中切牙切点至NB连线的垂直距离，代表下中切牙的凸距)、上唇齿高、下唇齿高、上唇-E、下唇-E。将同一患者矫治前后头颅定位侧位X线片分别输入两台计算机，对同一点进行判定，以提高定点的一致性。③记录矫治前后前牙覆盖(overjet，OJ)、前牙覆(over-bite，OB)值。由同一操作者测量两组模型的OJ、OB值，连续测量3次，取平均值。

2 结 果

2.1矫治结果 两组平均治疗时间15个月，所有患者均矫治成功，磨牙、尖牙为中性关系，OJ、OB值正常，尖窝锁结关系良好。间隙完全关闭，在关闭前牙间隙过程中未出现不良反应。

2.2两组治疗前后上下颌牙齿和骨骼变化情况比较 治疗前后U1-V距、L1-V距、U1-NA角、U1-NA距、L1-NB角、L1-NB距的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组各指标的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；各指标的组间与时点间存在交互作用(P<0.01)；治疗后两组U1-V距、L1-V距、U1-NA角、U1-NA距、L1-NB角、L1-NB距均降低，且研究组降低较明显。见表1。

2.3两组治疗前后软组织变化情况比较 治疗前后上唇齿高、下唇齿高、上唇-E、下唇-E的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组各指标的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；各指标的组间与时点间存在交互作用(P<0.01)；治疗后两组上唇齿高、下唇齿高、上唇-E、下唇-E均降低，且研究组降低较明显。见表2。

表1 两组错畸形患者治疗前后上下颌牙齿和骨骼变化情况比较

表2 两组错畸形患者治疗前后软组织变化情况比较

2.4两组治疗前后OJ、OB值比较 治疗前后OJ、OB值的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组OJ、OB值的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；OJ、OB值的组间与时点间存在交互作用(P<0.01)；治疗后两组OJ、OB值均降低，且研究组降低较明显。见表3。

表3 两组错畸形患者治疗前后OJ、OB值比较

3 讨 论

橡皮链法关闭前牙间隙是一种较高效的间隙关闭方式[14]。本研究结果显示，靴形曲联合橡皮链关闭拔牙间隙是治疗错畸形的有效方法，且不良反应少、安全性高。其原因为：①靴形曲延长了弓丝的长度，使弓丝的矫治力更加柔和而持久，能够对矫治牙齿产生轻而持续的作用力，以更有效地控制转矩[15]。②托槽槽沟宽度可调，减少移动牙的摩擦力，稳定支抗牙，维护磨牙的支抗，从而降低不良反应的发生率，提高安全性[16-17]。③本研究矫治使用唇侧活动翼托槽，该托槽槽沟宽度可调，该托槽可以活动，相当于在矫治后期应用多曲方丝弓，在微调阶段可配合各种颌间牵引紧密咬合。④靴形曲联合橡皮链关闭拔牙间隙能够在正畸过程中尽量维护后牙功能平面的稳定，防止过度不利倾斜和旋转，从而减少不良反应的发生。⑤靴形曲联合橡皮链关闭拔牙间隙能使上下磨牙粘结颊面管，避免分牙和粘带环对磨牙牙周造成激惹，引起支抗过早破坏。