郭新月，刘冠伊，郑灵峰，李文竹，贺琰

（北京大学第一医院内镜中心，北京 100034）

内镜黏膜下剥离术作为一种早期消化道肿瘤的微创技术已经被广泛应用于临床。 辅助牵引方法的应用改善手术视野以及护士的高效配合可明显提高内镜黏膜下剥离术手术效果和成功率[1-2]。 目前已有多种内镜下内、 外牵引方法应用在内镜黏膜下剥离术手术中，但外牵引法需要额外助手进行辅助牵引，用力过大或过小均会对牵引效果造成影响； 辅助内牵引的有效方法包括多个尼龙环相连的圆形尼龙圈牵引法[3]、S-O 夹牵引法等[4]，但临床使用中需配备专用装置。 我中心前期研究已证实应用橡皮圈组织夹内牵引辅助内镜黏膜下剥离术 （rubber band and clip facilitated endoscopic submucosal dissection，RAC-ESD，RAC-ESD）的手术方法安全有效[5-6]，且橡皮圈制作简单，无需额外器械的辅助，对于组织范围较大的病变，橡皮圈由于弹性作用，可替代尼龙绳继续进行第2 次牵引。本研究回顾性分析总结47 例行RAC-ESD 的手术情况及护理配合要点， 现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分析2018 年9 月—2019 年12 月在我院内镜中心接受RAC-ESD 治疗结直肠病变的患者病例资料。纳入标准：接受RAC-ESD 治疗的结直肠病变患者；病例资料完整，在我院复查患者。 排除标准： 治疗中使用了除RAC-ESD 以外的其他辅助牵引的方法。 根据纳排标准纳入47 例患者的病例资料，其中男性25 例，女性22 例；年龄37～85（62.6±9.5）岁；所有入组患者治疗前均进行内镜检查明确诊断， 术前详细患者告知手术益处及存在的危险及并发症，并签署知情同意书。

1.2 手术结果 47 例患者均成功完成RAC-ESD手术，全部无出血、穿孔相关并发症发生。病变的整块切除率、 完全切除率及治愈性切除率分别为100%、100%和97.8%，1 例未达治愈性切除，为黏膜下深浸润癌，患者于外院接受外科手术治疗。病变分布为直肠7 例，乙状结肠至降结肠12 例，横结肠至升结肠22 例，盲肠6 例；大体形态：侧方生长型息肉33 例，非LST 病变14 例。 术后病理全部完整回收，病理类型分别为结直肠早癌9 例， 上皮内瘤变8 例， 腺瘤28 例，神经内分泌肿瘤2 例。 患者均痊愈出院，经过（10.0±5.5）个月随访，无局部复发病例。

2 护理配合

2.1 术前物品器械准备 Olympus CV290 主机，GIF-Q260J 型、CF-Q260JI 型电子内镜，ERBE 200D高频电刀，22 G 黏膜下注射针， 组织夹，Olympus Dual 刀、IT-Nano 刀、FD-410LR 热活检钳， 无菌手套，无菌剪刀，张式剪刀，异物钳，一次性透明帽，二氧化碳气泵，压力水泵，标本固定板及盛放容器等。

2.2 术中配合

2.2.1 橡皮圈制作 使用6.5 号无菌手套小拇指段剪裁制作而成，根据病变组织大小选择橡皮圈的直径和宽度，直径一般为10～15 mm，宽度一般为2～3 mm，橡皮圈直径选择过大，牵引力度反而变小，达不到牵引效果；直径选择过小，会造成过度牵引，造成病变处肌层被牵拉，增加肌层损伤或穿孔的风险。宽度选择过窄会造成牵引时橡皮圈断裂； 宽度过宽反而会对内镜视野进行遮挡。 护士剪裁橡皮圈时应注意第一对病变组织进行充分的大小评估， 第二是与内镜医师确定好大小后剪裁时要精准测量橡皮圈的长度和直径，第三要保证无菌原则。

2.2.2 橡皮圈组织夹内牵引护理配合要点 橡皮圈组织夹内牵引的时机为切开病变组织外侧黏膜后，第1 步：将1 枚组织夹夹持橡皮圈后送入肠腔，护士右手操作组织夹把手部位， 选取已切开的病变一侧黏膜瓣，缓慢张开组织夹，张开时避免动作过快造成橡皮圈脱落，夹闭组织后释放；夹取组织时护士左手放置于内镜活检帽处， 根据内镜视野微调组织夹伸出镜头的长度， 确保第一枚组织夹夹在已切开病变的黏膜瓣上， 避免夹住未切开病变处的肌层组织而增加后续手术难度。第2 步：通过内镜钳道送入另一枚组织夹，到达肠腔后微调组织夹方向，待第2 枚组织夹一侧齿的夹头从橡皮圈中间穿过后闭合组织夹。 微调时，护士可右手旋转组织夹，调整好方向后先张开组织夹后缓慢闭合，选取合适的角度，避免张开角度过大划伤肌层组织。第3 步：内镜医师操控内镜到达对侧合适肠壁后， 护士右手缓慢张开组织夹的同时左手给予组织夹持续向前的推力， 夹取适当组织后闭合进行释放， 确保给予病变处足够的牵引张力。此步骤是内牵引成功与否的关键，要求护士具备较高的综合素质。 见图1。

图1 橡皮圈组织夹内牵引过程

护士配合过程中要动作轻柔、 缓慢， 注意力集中，并且熟知橡皮圈组织夹内牵引的步骤，随时关注着肠腔内橡皮圈和组织夹的形态，对于困难病变，在内镜医师操控内镜角度合适后要及时进行组织夹夹闭操作，与医师默契配合。 第1 枚组织夹夹闭后，护士可轻提组织夹， 观看病变肌层组织是否随组织夹轻提而运动， 确保肌层组织未被夹住后进行释放；RAC-ESD 手术的护理配合难点在于第2 枚组织夹到达肠腔后， 护士夹取橡皮圈后配合内镜医师将橡皮圈组织夹打到病变对侧肠壁上。 进行第2 枚组织夹夹取橡皮圈时，护士动作要轻柔，并且要把握好时机，切勿盲目尝试夹取导致橡皮圈被组织夹剐蹭，左手推送组织夹穿过橡皮圈时动作缓慢， 避免动作过大造成黏膜肌层损伤； 在组织夹夹住橡皮圈向对侧肠壁夹取时，护士张开组织夹动作一定要轻柔，避免张开一瞬间橡皮圈滑落延长手术时间。

2.2.3 术中观察要点 （1）呼吸、血压、血氧饱和度。（2）注意观察内牵引过程中有无出血、穿孔等并发症的迹象。

2.2.4 橡皮圈组织夹取出方法 标本完整切除后，使用张氏剪刀对橡皮圈进行剪裁， 剪裁时使用剪刀头侧伸入橡皮圈内， 闭合剪刀后快速从活检孔道进行抽离，便于橡皮圈一侧断开。第1 枚夹在标本上的组织夹及橡皮圈随标本取出， 取出后护士小心卸下组织夹及橡皮圈， 避免损伤标本黏膜， 影响病理结果；第2 枚夹在对侧肠壁的组织夹留在肠腔内，等待黏膜恢复自行脱落随大便排出。