章晓燕 张光满

胃癌是一种发病率和死亡率均较高的恶性肿瘤[1-2]，并常常伴有淋巴结的转移。已有研究表明淋巴结转移与胃癌的分期、转移和预后相关，在手术前了解淋巴结的转移情况，并在术中针对性地进行淋巴结清扫，可以有效提高胃癌的预后[3-4]。有研究提出，炎症在肿瘤的发生和发展中起着非常重要的作用，由炎症细胞构成的炎症微环境与肿瘤的进展和转移相关[5-6]。中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞和血小板是肿瘤微环境和炎症应答中的关键细胞[7-8]，本研究旨在分析患者中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、单核细胞与淋巴细胞比值（MLR）、血小板与淋巴细胞比值（PLR）、系统性免疫性炎症指数（SⅡ）在胃癌淋巴结转移中的预测价值，为胃癌患者预后判断及治疗方案的选择提供更合理的依据。

资料与方法

1 一般资料 回顾性分析2017年1月～2019年12月本院进行胃癌筛查的98例患者，根据病理诊断结果分为胃癌组61例和胃良性病变组37例，其中胃癌组男49例，女12例，年龄（45～80）岁，平均年龄66±8.8岁；组织学分类为：腺癌56例，鳞癌1例，印戒细胞癌4例；分化程度分级：低分化30例，中分化27例，高分化4例；根据有无淋巴结转移又将胃癌组分为淋巴结转移组和无淋巴结转移组，其中淋巴结转移组35例，无淋巴结转移组26例；胃良性病变组（慢性胃炎9例，胃息肉28例）的年龄为（43～76）岁，平均年龄62±8.7岁，与胃癌组无显著性差异（P＞0.05）。同时排除慢性炎症、自身免疫性疾病、三系减低或严重贫血等并发症，或合并其他肿瘤及术前辅助放化疗的患者，所有患者均为初诊。

2 仪器与试剂 所有患者均在术前无应激状态下静脉采血2.0 mL，乙二胺四乙酸二钾（EDTA-K2）抗凝，充分混匀后在迈瑞BC-6800全自动血细胞分析仪上进行血常规检测，所有检测试剂均为迈瑞原装配套试剂（批号：2016101107，2017121706，2018020711，2019072703）。在检测时随机室内质控均在控，所有操作均严格按照标准操作规程进行。

3 方法 根据血常规中的中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、单核细胞计数和血小板计数分别计算NLR、MLR、PLR和SⅡ，其中NLR=N/L，MLR=M/L，PLR=P/L，SII=P×N/L，其中N、M、P和L分别是血常规中性粒细胞绝对值、单核细胞绝对值、血小板绝对值和淋巴细胞绝对值。

4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较用单因素方差分析，ROC曲线判断各指标诊断淋巴结转移的价值，以Youden指数判断最佳诊断截点，根据诊断截点计算各指标的诊断效能指标，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 胃癌患者淋巴结转移情况 61例胃癌患者共检出淋巴结857枚，其均数和标准差为14.05±3.18，857枚淋巴结中194（22.64%）枚检出癌转移。61例胃癌患者中淋巴结发生癌转移患者共35例，转移率为57.38%。

2 胃癌患者淋巴结转移组和无淋巴结转移组各指标的比较 淋巴结转移组的NLR、MLR、PLR和SⅡ水平均显著高于无淋巴结转移组和胃良性病变组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。无淋巴结转移组的NLR、MLR、PLR和SII水平均显著高于胃良性病变组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 各组NLR、MLR、PLR和SⅡ水平的比较（ ）

表1 各组NLR、MLR、PLR和SⅡ水平的比较（ ）

注：*与胃良性病变组比较P＜0.05，#与无淋巴结转移组比较P＜0.05。

分组 n NLR MLR PLR SⅡ胃良性病变组 37 1.59±0.36 0.16±0.04 81.75±19.62 242.05±55.62无淋巴结转移组 26 2.58±0.94* 0.24±0.09* 155.85±51.31* 544.77±259.02*淋巴结转移组 35 4.34±2.38*# 0.33±0.15*# 205.56±76.50*# 1074.31±953.24*#F 29.802 25.583 47.632 18.394 P 0.000 0.000 0.000 0.000

3 ROC曲线分析NLR、MLR、PLR和SⅡ对胃癌淋巴结转移的诊断能力 二元logistic回归模型计算NLR+MLR+PLR+SⅡ联合诊断因子，以NLR、MLR、PLR、SⅡ以及NLR+MLR+PLR+SⅡ联合诊断因子区分胃癌是否发生淋巴结转移绘制ROC曲线，其曲线下面积从大到小依次为NLR+MLR+PLR+SⅡ联合诊断因子、SⅡ、NLR、MLR和PLR，但无显著性差异（P＞0.05），各指标的ROC曲线和曲线下面积分别见图1、表2和表3。

表2 NLR、MLR、PLR和SⅡ及联合诊断判断胃癌淋巴结转移的曲线下面积

表3 NLR、MLR、PLR和SII联合检测与单独检测的AUC比较

图1 NLR、MLR、PLR和SⅡ及联合诊断判断胃癌淋巴结转移的ROC曲线

4 NLR、MLR、PLR和SⅡ诊断胃癌淋巴结转移的效能评价 以Youden指数（敏感度+特异度-1）最大值对应的值为区分胃癌淋巴结是否转移的最佳截点，获得NLR、MLR、PLR、SⅡ及联合诊断的临界值分别为3.23、0.29、197.70、574.47和0.43，根据此临界值计算NLR、MLR、PLR、SⅡ及联合诊断的各项诊断效能指标，结果见表4。

表4 NLR、MLR、PLR和SⅡ诊断胃癌淋巴结转移的效能评价

5 NLR、MLR、PLR和SⅡ与胃癌临床病理特征的关系分析 以3.23、0.29、197.70、574.47分别作为NLR、MLR、PLR和SⅡ的最佳诊断截点，对胃癌各项病理特征进行分析发现：中高分化胃癌患者的NLR、MLR、PLR和SⅡ明显低于低分化的患者（P＜0.05），肿瘤浸润深的患者NLR、MLR、PLR和SⅡ明显高于浸润深度低的患者（P＜0.05），肿瘤最大径大的患者NLR、MLR、PLR和SⅡ明显高于最大径小的患者（P＜0.05），肿瘤分期高的患者的NLR、MLR、PLR和SⅡ明显高于分期低的患者（P＜0.05），NLR、MLR、PLR和SⅡ在性别、年龄以及肿瘤位置的比较无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 NLR、MLR、PLR和SⅡ与胃癌临床病理特征的关系（n=61）

讨 论

胃癌是最常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率和死亡率分居我国癌症发病率和死亡率的第3位和第2位[1]。受当前胃癌筛查方法的限制，我国早期胃癌发现率只占新发胃癌的20%左右，约80%的胃癌发现时已处于进展期，其总体生存率不足50%[9]。目前外科手术依然是治疗胃癌的主要手段，术中对转移淋巴结进行清扫是减少术后转移和复发非常有效的方式，可有效提高患者的5年期生存率[4]。因此，术前判断胃癌是否发生淋巴结转移非常重要，可以为外科医师选择手术方案和确定淋巴结清扫范围提供重要的参考依据。炎症是肿瘤的标志性特征之一[10]，机体的炎症反应体现了肿瘤组织对缺氧、组织损伤与坏死的非特异性反应。在肿瘤的早期阶段，细胞因子促进炎症细胞在肿瘤周围大量聚集，为肿瘤启动和进展提供了非常有利的肿瘤微环境，从而促进肿瘤血管生成、细胞增殖和转移[11-12]。目前已有大量研究表明，炎症在肿瘤发生和发展过程中起着关键的作用，特别是在肿瘤侵袭、转移至其他器官和淋巴结，直接关系患者的预后[11，13-14]。因此，如何获得与肿瘤发生发展密切相关的炎症标志物已经成为大家关注的焦点。相对于传统的白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞等单一炎症指标，研究人员逐渐开始关注炎症的复合指标在肿瘤的应用，并取得较大进展，研究表明NLR、MLR、PLR和SⅡ等复合型指标均与肿瘤的发生、发展和预后相关[15-16]。

本研究发现，胃癌淋巴结转移组的NLR、MLR、PLR和SⅡ水平均显著高于无淋巴结转移组（P＜0.05），表明NLR、MLR、PLR和SⅡ在胃癌的淋巴结转移中起到一定作用，这与黄涛和唐钢[17]的研究中NLR和PLR的结果基本一致。但是本研究除了NLR和PLR外，还增加了MLR和SⅡ两个复合指标。SⅡ是根据中性粒细胞、淋巴细胞和血小板三个指标计算所得的系统性免疫性炎症指数，能更加客观地反映胃癌患者炎症与免疫反应之间的平衡。有研究发现在SⅡ较高的肿瘤患者中往往会检测到更高水平的循环肿瘤细胞，并且与肿瘤的侵袭和转移相关[18-19]。这与本研究发现SⅡ在诊断胃癌淋巴结转移的效能最高的结果基本一致。在本次研究中，我们用ROC曲线计算出NLR、MLR、PLR和SⅡ在预判胃癌淋巴结转移的最佳界点分别为3.23、0.29、197.70、574.47，为辅助临床判断胃癌是否发生淋巴结转移提供参考依据，同时以相应指标的临界值为截点，胃癌分化程度、浸润深度、肿瘤直径和TNM分期均具有统计学差异（P＜0.05），表明NLR、MLR、PLR和SⅡ在胃癌的其他病理参数中也有一定的预判价值，可以为判断胃癌淋巴结的转移范围提供参考。但在本研究中未发现NLR、MLR、PLR和SⅡ联合检测优于单独检测，期待后期寻找其他指标与此四项指标联合检测进一步提高其诊断效能。

综上所述，术前NLR、MLR、PLR和SⅡ检测有助于对胃癌是否发生淋巴结转移进行判断，为选择手术方式和确定淋巴结清扫范围提供参考依据。同时，此四项指标简单易得，是术前必查项目，无需昂贵的检测费用，不会增加患者经济负担，但作为非特异性的炎性指标也有一定的临床局限性。本研究样本量少，且为回顾性研究，有待多中心大样本的前瞻性研究来证实完善。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突