姚莉 余利鹏 朱莉莉 周小花 周燕

(南京医科大学第一附属医院 1.骨脊柱外科；2.麻醉手术科，江苏 南京 210029)

神经根型颈椎病(Cervical spondylotic radiculopathy, CSR)属于一种常见脊柱疾病，疾病发生主要是由髓核突出及骨赘增生使得神经受到压迫导致，疾病带给患者较大痛苦，病情严重者则需要通过手术进行治疗[1-3]。目前临床尚不明确疾病发病率，老年人群属于高发人群，部分患者经保守治疗可有效改善临床症状，但病情严重者则需要手术干预[4-5]。作为一种微创手术，经皮内镜颈椎间盘切除术(Percutanous endoscopic cervical discectomy,PECD)在治疗CSR方面具有损伤小、术后恢复快等优势[6-7]。然而，由于机体结构复杂，内镜操作存在一定困难，同时患者中枢神经耐受性差，进而致使该方式存在一定风险[8]。作为一种能够对神经及细胞离子通道等情况进行监测的方式，神经电生理监测(Neurophysiological monitoring，NM)在脊柱外科手术中具有一定的应用，通过电生理仪器、微电极等技术能够实时监测患者神经功能，有助于患者神经损伤程度降低，手术时间缩短，并发症减少[9-12]。目前，对于通过NM监测实施PECD治疗的相关报道不多。为分析其临床治疗效果，本研究对医院收治的CSR患者进行监测治疗，以对临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月～2020年6月我院收治的CSR患者92例进行回顾性分析，所有患者均经临床影像学确诊。纳入标准：①影像学表现为单节段、单侧颈椎间盘突出。②经保守治疗效果不佳者。③年龄≤55岁。排除标准：①病变节段增生钙化严重。②病变节段明显不稳定。③后韧带、黄韧带严重骨化。④对手术不耐受的患者。根据患者是否接受NM监测将其分为监测组(n=46)与非监测组(n=46)。本研究已获得医院伦理委员会的认可批准。

1.2 方法 非监测组患者采用单纯PECD治疗，经X线机引导完成。具体操作：①对患者进行成功麻醉后取俯卧位，对颈椎与头部用颅骨架进行固定。用胶带对置于身体尾部的手臂进行固定，铺巾并常规消毒。②采用10 mL注射器针头对患者责任椎间隙定位，具体在颈部患侧约1.5 cm处，用18G穿刺针对责任椎间隙椎板外缘进行穿刺，将导丝置入并将穿刺针拔除。依次切开导丝处皮肤约2 cm，进行逐级导管扩张后将工作套管进行安置。通过C形臂X线对工作套管进行透视确定后将扩张套管进行取出，并对通道进行固定。对脊柱内镜系统进行连接后实施手术。③对于小关节及椎板表面的软组织，采用双极射频进行清除，使上下位椎板边缘、关节突关节内侧及椎板外侧交界“V”点进行显露。将上位椎板下缘外侧、下位椎板上缘外侧骨质及关节突关节内侧缘于镜下进行磨除。将外侧黄韧带进行切除，使硬膜囊外侧及神经根进行显露。对神经根周围静脉丛采用双极射频止血，对突出的髓核进行逐步钳夹。减压充分后对神经根肩上及腋下进行探查。④将所有器械进行逐步退出后缝合切口处，术后1个月患者需对颈托进行佩戴。监测组实施NM辅助PECD治疗：①对患者进行静吸复合麻醉后取患者俯卧位，其中静脉麻醉药物为丙泊酚联合瑞芬太尼，吸入麻醉药物为七氟烷。NM辅助仪器为32通道加拿大XLTEK Protektor32监护仪。②多模式检测具体如下：对四肢进行体感诱发电位(Somatosensory evoked potential,SEP)及运动诱发电位( Motor evoked potentials，MEP)监测，对不同病变节段肌肉进行肌电图(EMG)监测。术中患者一旦SEP波幅降低1/2或潜伏时延长高于10%；MEP波幅降低80%，则需告知手术者进行原因的查找，以避免对患者脊髓或神经的损伤。对责任神经根支配的肌肉群进行EMG监测，对于病变的镜下操作应根据实时监测情况进行处理。对于存在严重粘连情况，则给予电流刺激，对于发生持续肌电反应的情况，应及时对手术人员进行提醒处理，以避免损伤脊髓或神经根。其他手术操作与上组患者处理方式相同。

1.3 疗效观察及评价标准 ①对两组患者围术期相关指标情况进行记录与比较。②对两组患者颈部及上肢疼痛程度进行不同时间(术前、术后1个月及末次随访)的评价，采用疼痛视觉模拟评分方式，其中无痛评为0分，剧烈疼痛评为10分，患者疼痛程度越严重则其评分越高。③对两组患者脊髓神经功能恢复情况进行评价，采用日本矫形外科协会评分(JOA)，其中患者恢复情况越好则其评分越高。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料情况的比较

2.2 两组患者手术完成情况及相关手术指标情况的比较 两组患者均顺利完成手术，无严重并发症发生。所有患者均完成了至少1年时间的随访。在围术期相关指标方面，两组手术时间及术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，但监测组住院时间较非监测组显著缩短(P<0.05),见表2。

表2 两组患者手术相关指标情况的比较

2.3 监测组监测情况 在手术辅助监测过程中，有23例出现SEP报警情况，波幅下降在20%～30%的患者有13例，经减少刺激、及时止血后恢复正常；10例波幅下降50%，经原因查询后手术暂停5min后恢复正常。8例发生MEP报警，波幅下降在20%～30%的有5例，经对神经根牵拉减少后恢复正常；波幅下降在50%的有3例，经原因查询后手术暂停5 min后恢复正常。EMG发生连续性肌电反应的有5例，手术暂停5 min后恢复正常。

2.4 两组患者术后VAS评分情况的比较 在术后VAS评分方面，两组术后1个月及末次随访时其颈部VAS评分及上肢疼痛VAS评分均较术前明显降低(P<0.05)，两组间VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术后VAS评分情况的比较分)

2.5 两组患者术后神经功能恢复情况的比较 在神经功能恢复情况方面，两组术后1个月及末次随访时JOA评分均较术前明显提高(P<0.05)，两组间JOA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者术后JOA评分的比较分)

2.6 两组术后并发症发生情况的比较 监测组患者术后并发症总发生率明显低于非监测组(P<0.05)，见表5。两组患者出现的并发症状经不同方式的处理后均消失。

表5 两组术后并发症发生情况的比较[n(×10-2)]

3 讨论

对于颈椎病临床治疗，经皮内镜治疗已随着目前微创技术的不断发展而被广泛应用[13-15]。目前，对于CSR的内镜治疗包括两种方式，即前入路与后入路。前入路CSR能够对神经压迫进行有效解除，临床治疗效果更为显著，然而，由于该方式的自身特点会对椎动脉损伤程度增加，同时对椎体后方的软性及骨性压迫等很难清除[16-17]。后入路CSR能够对外侧突出的病灶等进行切除，其创伤较小，稳定性更高。然而，由于颈椎结构复杂且手术空间小，极易对神经产生牵拉，进而使神经损伤风险增加[18]。目前，对于神经功能的功能情况可通过NM进行动态反映，该方式监测能对神经结构完整性进行及时评估，可及时提醒术者进行手术操作调整，使安全性提高[19-20]。

PECD手术通过后路对椎板间隙外侧和关节突内侧进行半开窗，能使类似于“钥匙孔”状的小孔进行形成，通过对神经根及外侧硬膜囊进行显露，镜下对神经实施减压处理。该方式虽能够取得良好的治疗效果，但由于手术具有较大难度，患者病灶耐受程度较差，进而手术极易对神经、脊髓产生损伤。在神经系统功能方面，可通过NM进行动态反映，使手术安全性增加[21]。本研究对选取患者实施PECD治疗结果显示，与术前VAS评分、JOA评分比较，两组术后评分均改善明显，提示该方式在对CSR患者治疗方面具有确切有效的治疗效果，与相关研究报道一致[22]。脊髓侧后索的传导功能可以通过SEP反映，对外周神经通路进行电刺激时能够在中枢神经系统对其相应的电位波形进行记录。镜下操作对SEP电位进行实时关注，能够根据波形图对其损伤原因进行判断，进而有助于对损伤的有效预防[23]。MEP通过对皮层运动区进行刺激，兴奋产生后通过下行传导路径，能够对脊髓运动情况进行实时监测。一旦其波幅大幅度下降，则需对手术进行暂停及时对产生原因进行寻找，以避免损伤脊髓。F-EMG能够对单一神经产生的动作电位进行监测，能够对神经根或神经纤维是否在术中受到操作的刺激或损伤等进行反映，能够对神经根功能进行监测[24]。在本研究中，与非监测组相比，监测组患者术后并发症发生率显著降低，安全性更高，这表明多模式NM能够使手术并发症发生率有效减少，具有更高的安全性。

即使NM监测治疗能够使手术中损伤神经的几率降低，然而，对于每一种监测方式而言，都存在其优势与缺陷，所以单一的检测方式极易受外界因素影响而使结果存在差异。在对麻醉药物敏感方面，SEP受影响最小，然而极易受其他方面的影响，如温度、血压等[25]。MEP能够对脊髓运动功能状态进行实时反馈，具有极高的敏感性，然而极易受麻醉药物的影响，具有较高的假阳性。所以在手术过程中进行MEP监测时应最大程度地避免使用肌松剂，可用丙泊酚等进行替换。t-EMG能够对神经根情况进行及时反映，以对术中粘连神经损伤的避免，然而，该方式极易受到双极、电刀等因素的影响。针对每一种监测方式的实际情况，将其进行多模式联合能够有助于假阳性、假阴性等情况的有效减少[26]。在术后NM相关指标存在波动时，术者应先对干扰因素进行排除，包括麻醉药物、血压、温度等，然后提醒术者进行原因查找以避免引发脊髓损伤等情况发生。在实际手术操作中应用EMG具有其独特的价值，手术过程中一旦出现连续性肌电反应则表示此肌肉支配的神经受到了一定累及。T-EMG能够刺激神经、周围组织，有助于对神经根段功能进行鉴别与判断，手术过程中能够有助于对患者神经根损伤等及时发现并避免。采用NM监测治疗能够使手术中对神经、脊髓等的牵拉、刺激等明显减少，有助于患者早期恢复，进而显著缩短患者住院时间。

4 结论

对实施PECD的患者给予NM监测治疗有助于患者早期康复，使术后并发症发生率降低，疗效安全可靠。