苏旭东， 姚冬静， 刘增品， 周存河， 于江华

颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）引起的脑卒中约占所有脑卒中0.5%～1.0%。 静脉窦阻塞范围较广的CVST 往往进展迅速，甚至短期内发生脑疝、死亡［1］。 Navien 导管抽栓术是伴随介入材料发展出现的新型术式，可快速将血栓抽出，挽救生命［2］。本中心应用此术式进行初步探索，现将其疗效报道如下。

1 材料与方法

1.1 患者资料

连续纳入 2017 年 3 月至 2020 年 2 月就诊于河北医科大学第二医院并接受Navien 导管抽栓术治疗的 CVST 患者 13 例。其中男 7 例，女 6 例，年龄14～48 岁；追溯可能的危险因素：口服避孕药或雌激素类药物2 例，怀孕或围产期3 例，贫血5 例，高同型半胱氨酸血症2 例，脑炎1 例，肾病综合征1 例，硬脑膜动静脉瘘1 例，无明显诱因2 例，见表1。术前病程：＜7 d 6 例，7～14 d 4 例，＞14 d 3 例。

表1 13 例患者临床资料

纳入标准：①全脑血管DSA 造影证实CVST；②静脉窦阻塞超过静脉窦全程1/3； ③静脉窦内导管接触溶栓（CDT）效果不佳。 排除标准： ①无法耐受血管内治疗，如血管入路严重迂曲等；②有严重中枢神经系统损伤病史，如肿瘤、动脉瘤等；③严重肝肾功能不全；④不能耐受抗凝治疗；⑤伴有会干扰结局评价和随访的疾病，如晚期癌症等。

1.2 治疗方法

DSA 造影明确血栓位置和范围后，行Navien 导管抽栓术。 股静脉入路，6 F 长鞘或8 F 导引导管置于颈静脉球部，建立通路；5/6 F Navien 导管（长125 cm，美国ev3 公司）在微导管＋微导丝辅助下超选至血栓部位，导丝行机械性碎栓后，使用50 mL 注射器通过Navien 导管人工抽栓；留置微导管对残留血栓行 CDT（尿激酶 1 万～2 万 U/h）。 每 2～3 d 造影复查血栓溶解情况，并调整微导管位置。 根据患者临床症状改善、静脉窦内血栓溶解情况等综合判定结束 CDT 时间（持续 3～10 d）。

术后口服华法林抗凝治疗持续6 个月以上，国际标准化比值（INR）维持在2～3。 积极控制和治疗诱发因素，如高同型半胱氨酸血症、贫血，停用雌、孕激素类药物，终止妊娠等。 对伴有继发性癫痫患者，给予抗癫痫治疗。

1.3 观察指标

观察分析术前、术后24 h、出院日及术后3、6个月患者症状、体征，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、改良 Rankin 量表（mRS）评分 、Glasgow 昏迷量表（GCS）评分，血栓部位、范围，术后再通情况，有无脑梗死、颅内出血、CVST 复发。 随访终点事件定义为CVST 复发、新发颅内出血或死亡。

1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0 软件进行统计学分析。 非正态分布计量资料以中位数（4 分位数间距）表示，比较用秩和检验、 重复测量设计资料方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前评估

13 例患者中8 例伴有不同程度意识障碍；GCS评分 12（9.5，15.0）分，其中 15 分 5 例，13～14 分1 例，9～12 分 5 例，＜9 分 2 例；NIHSS 评分 14（2.5，18.0）分；mRs 评分 5（2，5）分；4 例伴有抽搐，11 例伴有CVST 相关淤血性脑梗死，6 例伴有颅内出血。

2.2 术后评估

12 例获6 个月临床随访，均实现静脉窦管腔再通。终点事件：1 例死亡——DSA 示直窦、右侧横窦-乙状窦血栓致管腔阻塞，Navien 导管抽栓术实现管腔开通，但残存附壁血栓，行直窦微导管CDT；术后持续CDT，脱水降颅压、抗凝等治疗，病情未能控制，深昏迷状态，基本生命体征无法自主维持，出现心室颤动1 次，复查头颅CT 示双侧基底节、丘脑、额顶叶、脑干、小脑弥漫性低密度；持续CDT 2 d 后考虑患者濒临死亡状态，考虑继续溶栓病情得到控制的可能性较小且出血风险高，遂停止CDT；后病情仍持续加重，复查头颅CT 示全脑弥漫性低密度，于术后5 d 死亡。 3 例术后0～2 d 出现一过性病情加重，表现为意识水平降低，神经功能症状加重、癫痫发作等，经术后3～7 d 续贯CDT、系统性抗凝及脱水消肿等治疗后好转，出院日随访均意识清楚。

13 例患者术后 24 h GCS 评分为 15（10，15）分，与术前差异无统计学意义（Z=0.74，P=0.46）；出院时除 1 例死亡外，12 例 GCS 评分为 15 分（常数），较术前差异有统计学意义（P=0.04）；术后3、6 个月GCS 评分与出院时一致，见表 2。 术后 24 h 、出院时、术后3、6 个月NIHSS 评分与术前差异均有统计学意义（F=12.76，P＜0.01），患者神经功能较术前有所改善；mRS 评分与术前差异均有统计学意义（F=21.31，P＜0.01），患者生活质量有所改善，见表 2。

表2 相关评分统计结果

2.3 典型病例

患者男，36 岁，因“头痛 3 d”于 2017 年 11 月入院（后期追问病史近1 年余间断有头痛、恶心）。MR 平扫上矢状窦后部考虑血栓（图1①）；对比增强MR静脉造影（CE-MRV）示矢状窦、右侧横窦-乙状窦血栓形成， 行腰椎穿刺术脑脊液压为450 mmH2O（1 mmH2O=0.009 8 kPa），诊断 CVST，经抗凝治疗无效；DSA 示上矢状窦后部、 右侧横窦-乙状窦血栓形成（图1②③），经上矢状窦和右侧横窦CDT 5 d（尿激酶 1 万 U/h）效果不佳（图 1④⑤）；行 Navien 导管抽栓术， 抽栓后即刻上矢状窦后部及右侧横窦-乙状窦管腔开通（图1⑥⑦），右侧乙状窦近心端残留血栓，继续在残留血栓处行CDT 5 d（尿激酶1 万U/h 持续泵入），静脉窦腔通畅（图1⑧）。 术后患者症状消失，华法林抗凝治疗6 个月，随访患者治愈。

图1 CVST 经内科治疗和CDT 治疗效果不佳，应用Nivien 导管抽栓治疗成功

3 讨论

本中心应用Navien 导管抽栓术治疗CVST，经文献查阅尚无相似报道。 Navien 导管抽栓术是静脉窦机械取栓术的一种。 文献报道有应用取栓支架进行静脉窦内取栓治疗［3-5］，但支架取栓对于血栓负荷重的CVST 往往力不从心，且反复多次支架牵拉可能会损伤静脉窦管壁，甚至引起破裂出血。 Navien 导管抽栓术可在短时间内将大量血栓取出体外， 操作较之支架取栓更为便捷，经济负担更小［6］。本组患者普遍为重症CVST，6 个月随访仅1 例出现终点事件。分析其死亡原因： 术中患者直窦血栓阻塞严重，未能实现直窦内抽栓或取栓，而CDT 未能阻止病情进展， 术后复查头颅CT 表明患者出现脑干周围中线结构脑组织严重病变加重， 最终死亡。 12 例痊愈，NIHSS 评分统计分析说明术后神经功能有所好转，mRs 评分统计分析说明术后生活质量改善。查阅相关文献， 传统抗凝治疗后约有13.4%患者病情无法得到有效控制［7］，血栓形成时间较长、范围较广患者中这一比例甚至高达50%［8-9］。 本研究结果表明，Navien 导管抽栓术是一种安全有效的CVST 治疗方法，尤为适用于静脉窦内血栓负荷较重患者。

3 例患者术后一过性病情加重。 分析原因，第一，静脉窦管腔复通后脑组织水肿等病理改变的逆转有后延，淤血区脑细胞损伤进程的逆转也需要时间和过程。本研究统计分析也显示术后24 h 相关神经功能GCS 评分较术前差异无统计学意义。 第二，均伴有颅内出血，其中2 例伴有癫痫，提示出血和癫痫可能是引起病情进展的原因。

根据本组患者临床实践，在手术技术层面总结经验：①采用6 F 长鞘较之导引导管有优势。导引导管需Y 阀辅助， 挤占Navien 导管进入静脉窦的可用长度约10 cm，越是在血栓负荷重、导管进入困难情况下越能体现这10 cm 的珍贵。 ②5 F Navien 导管较6 F Navien 导管更合适。虽然6 F 导管管腔大，但进入静脉窦后的通过性远不及5 F 导管， 进而对手术操作影响较大。 ③Navien 导管进入上矢状窦前半部分困难。 本组做法是，配合微导丝碎栓及微导管CDT 治疗上矢状窦前半部血栓。④Navien 导管抽栓可快速实现窦腔部分或全部再通，但无法将所有血栓抽出体外。 结合查阅相关文献，选择序贯应用微导管 CDT，取得了较好疗效［10］。

本研究是一回顾性研究，存在样本量少、未设置对照组等不足。 Navien 导管抽栓术疗效还需要大样本随机对照研究进一步验证。 另外查阅文献，发现有新型 Penumbra 吸栓导管治疗 CVST 的报道［11］。这种原本应用于急性脑梗死的机械吸栓装置，较之本研究的手工吸栓是否具有更好的可控性及疗效，也需进一步验证。