张学贤， 谢璇丞， 冯超凡， 杨 凯， 赵 卫， 李自恒， 孟雪柔

东亚人群中颅内椎-基底动脉夹层（vertebrobasilar artery dissection，VBAD）和颈动脉夹层一样常见［1-2］。颅内VBAD 可引起蛛网膜下腔出血（SAH），呈瘤样突起称作夹层动脉瘤［3-4］。 VBAD 动脉瘤年发病率为1.0/10 万至1.5/10 万，已被证实是后循环缺血性脑卒中的主要原因［5-6］。 高分辨率 MRI（high-resolution magnetic resonance imaging，HR-MRI）血管壁成像技术可直接显示血管壁形态和病理改变，壁内血肿是VBAD 动脉瘤典型影像特征［7］。 不同时期壁内血肿在HR-MRI 上的信号表现不同， 不同壁内血肿影像表现可能代表VBAD 动脉瘤不同发展阶段， 并对患者血管内治疗的预后产生影响。 本研究探讨不同信号表现的壁内血肿对VBAD 动脉瘤患者血管内治疗预后的影响。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集 2017 年9 月至 2020 年 6 月在昆明医科大学第一附属医院经头颅HR-MRI 或DSA 诊断为VBAD 动脉瘤并接受血管内治疗的21 例患者临床资料。 其中男 17 例，女 4 例；年龄 29～76 岁，平均（56.5±13.2）岁。 椎动脉夹层动脉瘤 20 例，基底动脉夹层动脉瘤1 例，平均动脉瘤直径为（14.93±4.67）mm。有 SAH 史 3 例，18 例无 SAH 史。 纳入标准：①影像学检查明确诊断为VBAD 动脉瘤；②术前头颅HRMRI 检查无禁忌证且愿意接受检查；③年龄18～80岁；④有血管内治疗适应证且同意接受治疗，签署知情同意书。 排除标准：①有MRI 检查禁忌证或不愿接受HR-MRI 检查；②伴有严重肝肾疾病或全身严重疾病； ③无血管内手术指征或拒绝血管内手术；④SAH 患者Hunt-Hess 分级≥Ⅳ级。

1.2 HR-MRI 扫描

术前采用GE 3.0T 750W 磁共振成像系统16通道头颈联合线圈成像对所有患者进行检查。 取仰卧位，头先进入体位，双手置于身体两侧，棉球塞紧耳朵并固定头颈部以保持不动，中心线对准甲状软骨，扫描范围包括整个椎-基底动脉走行区。 扫描序列包括3D-快速自旋回波（FSE）-Cube T1 加权成像（WI）、3D-时间飞跃（TOF）-MRA、2D-FSE-T2WI 和对比增强（CE）-MRA。

1.3 血管内治疗

采用Philips DSA 机为引导设备。术前7 d 患者口服氯吡格雷（75 mg/d）和阿司匹林（100 mg/d）。 手术在全身麻醉下进行，术中全身肝素化（首次剂量为 50 U/kg， 随后每小 时 追 加 1 000 U）， 采 用Seldinger 穿刺技术经右侧股动脉置入8 F 动脉鞘，置入5 F 单弯导管至患侧椎动脉行正侧位造影并行3D 造影，选取好工作角度，将导引导管送至椎动脉V1 段；弹簧圈微导管置入动脉瘤腔适当位置，支架微导管送至载瘤动脉远端， 先部分释放弹簧圈，选好合适尺寸支架后将其送至支架微导管头端，缓慢释放支架，继续释放弹簧圈，造影见动脉瘤腔完全填塞后完全释放支架，根据夹层动脉瘤情况选择多支架辅助或采用Pipeline Flex 血流导向装置； 支架完全释放后于工作角度及正侧位造影观察支架展开、贴壁、通畅及瘤腔充盈情况，撤出导管。 留鞘至术后8 h 拔出。 术后即刻行头颅CT 平扫观察颅内是否有出血。 阿司匹林、氯吡格雷双抗血小板治疗持续至术后6 个月停止，阿司匹林单抗血小板治疗持续至术后1 年。

1.4 HR-MRI 图像分析

由2 名高年资医学影像中心医师分析HR-MRI各序列图像， 并取得一致意见。 评估患者3D-FSECube T1WI 序列图像中壁内血肿信号强度， 分为均匀性低信号（信号强度低于邻近肌肉信号）、均匀性等信号（信号强度等于邻近肌肉信号）、均匀性高信号（信号强度高于邻近肌肉信号）及混杂信号（低-等、等-高信号，等-低-高信号）。

1.5 疗效评价和随访

术 后 3 ～6 个 月 、12 个 月 复 查 HR- MRI 和DSA，12 个月以后主要通过电话随访。 根据患者复查时夹层动脉瘤体积与术后即刻造影影像比较观察有无复发，体积较术后即刻造影大于20%时诊断为复发。根据改良Rankin 量表（mRS）评分评估患者疗效和预后，结果分为好转（mRS 评分≤1 分）、稳定（mRS 评分 2～3 分）及加重（mRS 评分≥4 分）。

1.6 统计学分析

采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析。 计量资料服从正态分布以表示，不同组别患者基线数据单因素方差分析或Fisher 确切概率法； 不同组别患者预后好转率和复发率等计数资料以频数、频率表示，组间比较用Fisher 确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

21 例患者HR-MRI 壁内血肿信号特征和不同3D-FSE-Cube T1WI 信号组患者基线资料，见表1、2。21 例患者血管内治疗均获成功。随访时间5～33 个月，平均15.9 个月，无失访。除1 例术后出现脑出血死亡外， 其余患者均好转出院且规律接受复查及电话随访， 结果无一例复发。 不同3D-FSE-Cube T1WI 信号特征的壁内血肿患者预后显示，等信号组 2 例好转，3 例稳定，1 例加重，好转率为 2/6，加重率为1/6；高信号组6 例均好转，好转率为6/6，加重率为0；等-高信号组 6 例好转，1 例稳定，好转率为6/7，加重率为0；等-低信号组2 例均加重，好转率为0，加重率为2/2；4 组间患者预后好转率、加重率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；高信号组与等- 低信号组好转率、加重率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），等-高信号组与等- 低信号组加重率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。 由此提示，高信号组和等-高信号组患者预后较好。 1 例术前和术后末次随访影像见图1。

图1 1 例左椎动脉夹层动脉瘤患者术前和术后末次随访影像学图像

表1 VBAD 动脉瘤HR-MRI 壁内血肿信号特征 n(%)

表3 壁内血肿不同T1WI 信号组患者预后

表2 不同3D-FSE-Cube T1WI 信号组患者基线资料

3 讨论

DSA 一直是诊断颅内VBAD 动脉瘤的金标准，可动态观察血管病变处血流动力学和管腔内血栓，评估病变血管狭窄和侧支循环情况［8］。 然而 DSA 是有创检查，且无法对病变血管管壁病理变化进行直观评估。 HR-MRI 具有高空间分辨率和高信噪比特点，可直接对血管壁成像，清晰显示病变血管管壁结构及其病理变化［9］，是一种有效的无创检查方法，已广泛应用于评估夹层动脉瘤管壁情况。

VBAD 动脉瘤壁内血肿可使受累动脉管壁呈新月形增厚，导致真腔受压移位。 血肿表现出与血红蛋白分解产物顺磁性效应相关的信号强度典型演变， 不同时期壁内血肿在T1WI 上会呈现出不同信号表现， 多项研究表明亚急性期血肿在T1WI 上呈明显高信号［10-11］。 Hirai 等［12］研究显示，大多数椎动脉夹层动脉瘤患者在急性至亚急性阶段显示出比其他阶段更高的T1 信号强度。 然而，在早期阶段，血肿通常在T1WI 上表现出与周围结构相比的等信号，T1WI 上高信号在症状出现后1 周内可能在血管壁上表现不明显［13］。 因此，急性期壁内血肿可能会被周围等信号组织所掩盖。 Heldner 等［14］研究表明，症状出现1 周后壁内血肿T1 和T2 信号强度会显著增加；壁内血肿T1 信号强度随时间变化，使评估夹层动脉瘤进展程度成为可能。 随着时间推移，TIWI 上呈明显高信号的壁内血肿会被炎性细胞浸润和巨噬细胞吞噬，并被肉芽组织所替代［10］。 有研究报道，未破裂的颅内夹层动脉瘤患者自发改善概率很高［15］。 但颅内椎动脉夹层动脉瘤患者出现短暂性缺血发作或急性梗死风险在前2 周最高［16］。 后循环缺血性脑卒中与血流动力学稳定性受损，或新的栓塞所致不利结果相关［17］。 因此，与慢性血肿患者相比， 超急性期或急性期血肿的VBAD 动脉瘤患者可能需要更密切观察，以防缺血事件发生。 Yun 等［18］研究报道，在发生急性缺血性卒中的椎动脉夹层动脉瘤患者中观察到更多TI 等信号的壁内血肿存在。本研究中T1 等信号患者好转率仅为2/6，而加重率为1/6， 可初步分析出T1 等信号壁内血肿可能与VBAD动脉瘤患者不良预后有关。 Gomori 等［19］根据不同T1WI 和T2WI 信号强度提出脑血肿分期，VBAD 动脉瘤患者壁内血肿表现为T1WI 均匀性等信号或等-低混杂信号时T2WI 呈高信号，表明血肿超急性期，T2WI 呈低信号， 则表明血肿可能处于急性期；说明无论T2WI 是何信号， 均表明血肿病理阶段处于3 d 内， 而超急性期和急性期患者更易发生缺血性脑卒中，且与不良预后相关。 亚急性后壁内血肿被炎性细胞浸润和巨噬细胞吞噬，并被肉芽组织所替代，且后期血管内膜增生及克服局部血流动力学压力使病变趋于稳定。 本研究显示壁内血肿TIWI等信号组患者预后不佳， 且等-低信号组患者要比等-高信号组、高信号组患者预后要差的结果，似也验证这一基础理论。

综合以上研究结果，VBAD 动脉瘤患者壁内血肿在T1WI 图像上表现为等信号或等-低信号，提示患者可能壁内血肿正处于急性期， 应予更密切观察，防止缺血性脑卒中事件发生，并充分评估后选择合适时机行血管内手术治疗。 VBAD 动脉瘤患者术前接受HR-MRI 检查， 根据壁内血肿在不同T1WI 上信号表现， 可在预测血管内治疗术后预后方面显示出一定价值。 本研究仍有不足，如样本量较小，组间样本量分布不均，可能导致选择偏倚等；作为回顾性分析，患者选择也可能出现偏倚；影响VBAD 动脉瘤患者血管内治疗后预后因素很多，如治疗方式、动脉瘤结构、病变部位穿支血管、随访时间等。 后续研究需扩大样本量，增加观察分析项目，进行更长时间随访研究。