周永青 陈旭真 李震 孙兴旺 祝玉芬 徐丛

搏动性耳鸣(pulsatile tinnitus，PT)约占耳鸣患者的4%[1,2]。临床中，偶见腭肌阵挛、鼓膜张肌阵挛等导致的搏动性耳鸣，乙状窦骨壁缺失或憩室导致的博动性耳鸣有较多文献报道，而他人也能听见的(他觉性)静脉源性搏动性耳鸣罕见[3～5]。本文报告两例他觉性乙状窦骨壁缺失/憩室导致的搏动性耳鸣。

1 病例资料

病例1，女，19岁，因“左耳搏动性耳鸣10年，加重8个月”就诊。10年前无明显诱因左耳间断出现与心跳、脉搏跳动节律一致的耳鸣，劳累、紧张、休息不好时明显，他人伏其耳边也可闻及；自觉无听力下降，无其他不适，未予重视。8个月前，因左肾、输尿管结石行碎石术，术后感左耳鸣加重，持续存在，家人在其近耳旁也能听见，曾于多家医院就诊，服药后均无改善。以“左耳搏动性耳鸣”收入院。体检：双耳鼓膜完整，标志清楚，双耳纯音听阈正常、畸变产物耳声发射正常。安静环境中，站其耳旁可闻及“呼、呼”样与心跳、脉搏节律一致的耳鸣，按压左侧颈部大血管处或转头向同侧，耳鸣完全消失。余专科其他检查及全身检查未见异常。外院颞骨高清CT提示：左耳蜂房型乳突且为优势引流侧，乙状窦前置，部分位于颞骨皮质下，乙状窦前壁骨壁缺失约1.0 cm×1.0 cm大小，乙状窦血管壁直接与蜂房相贴。入院后行轴位和冠状位MRI检查，影像特征同上(图1a)。在全麻下行左侧耳后切口经乳突入路乙状窦前壁骨壁重建术，术中见乙状窦前移至颞骨皮质下，紧贴皮肤，窦脑膜角处乙状窦前壁骨壁缺失面积达1.0 cm×0.8 cm左右，乙状窦血管壁与蜂房相贴，搏动明显。以骨粉+颞肌筋膜重建乙状窦前壁骨壁，取带蒂颞肌瓣转移加固乙状窦骨壁并填塞乳突残腔，耳脑胶固定。逐层缝合切口，结束手术。患者清醒后即感耳鸣完全消失，他人也未再闻及，至今已随访6年未再复发。术后3个月、6年分别复查轴位和冠状位高分辨CT(HRCT)见乙状窦前壁缺失骨壁已重建成功，乙状窦血管壁与蜂房已完全隔离(图1b、1c)。

图1 病例1手术前后头颅影像图片 1a.术前轴位MRI，左侧蜂房型乳突且乙状窦优势引流；1b.术后3个月轴位HRCT，左侧重建骨壁使乙状窦软壁和蜂房完全隔离；1c.术后6年横轴位HRCT，左侧重建骨壁成功，乙状窦和蜂房完全隔离

病例2，女，57岁，因“左耳间断搏动性耳鸣7年”就诊，7年前无明显诱因出现左耳搏动性耳鸣，节律与心跳、脉搏一致，他人可听见，自觉左耳轻度听力下降；用手按压颈部大血管处或向左侧转头，耳鸣可完全消失；症状时轻时重，口服许多药物无效。近期感耳鸣频繁加重，遂就诊。体检：双耳鼓膜完整，标志清，左耳低频听阈较右侧略升高，仍在正常范围内。颞骨轴位和冠状位HRCT示乙状窦前壁骨壁缺失并憩室形成(图2a),双侧乳突为蜂房型，优势引流在左侧。MRI影像特征同上(图2b、2c)。5年前有子宫肌瘤手术史，余全身检查及专科其他检查正常。在局麻下行左侧乳突入路乙状窦前壁骨壁重建术，术中见乙状窦前壁骨壁缺失约0.8 cm×0.7 cm左右，并乙状窦憩室。遂按病例1手术方法重建乙状窦骨壁，回纳憩室，将乙状窦血管壁和憩室与乳突蜂房完全隔离。术后患者即感耳鸣完全消失，他人也未再闻及，至今已随访5年，未再复发。术后复查HRCT见乙状窦骨壁重建成功(图2d)。

图2 病例2手术前后头颅影像图片 2a.术前轴位HRCT，左侧乙状窦憩室并骨壁缺失；2b.术前横轴位MRI，左侧乙状窦憩室；2c.术前冠状位MRI，清晰显示左侧乙状窦憩室突入乳突蜂房；2d.术后3个月轴位HRCT，左侧乙状窦憩室还纳，骨壁已重建且已与蜂房完全隔离

2 讨论

血管性搏动性耳鸣(vascular pulsatile tinnitus, VPT)是由于颅内、外的血管病变或相关结构病变，血流声传送到耳蜗而被患者感知，常产生与脉搏、心跳同步节律的搏动性杂音，属于客观性耳鸣。通常，动脉源性搏动性耳鸣表现为他觉性耳鸣的机率明显多于静脉源性耳鸣[6]。

乙状窦-乳突相关静脉源性搏动性耳鸣可能的发病机制[7～9]如下：在乳突蜂房的发育过程中，出现乙状窦前壁骨质不同程度的薄弱甚至一定大小的缺失，致使乙状窦血管壁与蜂房直接相贴，蜂房成为一个“音箱”样结构；另外，此处巨大的优势引流血液量造成湍流,血液在横窦转向乙状窦的转弯处对骨壁的冲击力强，时间久了，血流致使附近乙状窦血管壁薄弱处形成憩室。一定条件下的乙状窦前壁骨质缺失和憩室会将血管搏动的声音通过乳突蜂房空气系统放大(声阻小)，产生搏动性耳鸣。而文中两例他觉性搏动性耳鸣均是在优势引流侧，血流量相对较大，第一例乙状窦前置明显，其前壁骨质缺失部位距头皮距离很近，且此部位恰在横窦转向乙状窦的乙状窦侧，处于血流转弯处且弯度较小，血流对骨壁冲击力大；第二例有一处较大的乙状窦前壁骨质缺失和一处憩室同时存在，造成血液动力学紊乱涡流增大，声阻又相对较弱，从而形成使他人能够听见的耳鸣声；当然，上述推测还有待于进一步的研究证实。

通常，乙状窦前壁骨壁缺失和/或憩室多位于横窦转向乙状窦的乙状窦侧，大致相当于轴位HRCT的耳屏上缘与乙状窦前壁骨壁连线的平面附近，术中开放乳突后按此法易于找到病变部位，同时，又能做到尽可能小范围地开放其他乳突气房。术中为确保精确完整显露出病变部位的乙状窦血管壁或憩室，接近病变部位时以使用细金刚砂磨头为宜。本文两例均采用耳后切口乳突入路带蒂颞肌瓣转移+骨粉重建乙状窦骨壁术治疗成功，也印证了诸多文献报道该术式是治疗乙状窦前壁骨壁缺失/憩室导致的搏动性耳鸣的最佳选择[10～12]。该术式具有如下优点：第一，易于到达病变部位且易于显露和确定责任部位；第二，易于获得充足的自体修补材料；第三，带蒂肌膜瓣易于随形裁取，填塞乳突残腔；第四，手术要点是重建乙状窦前壁骨壁和包纳憩室，不需要压缩乙状窦腔。该术式相对简洁安全，并发症少。