李娜，张大鹏，杨新春

1 病例

患者女性，63岁，因突发胸痛4 h入院。既往肾功能不全20余年，规律透析15年；高血压病史16年，规律服药，血压控制欠佳；心房颤动（房颤）病史5年，未诊治。患者4 h前无明显诱因出现胸骨后疼痛，较剧烈，无放射痛，无头晕头痛，无恶心呕吐，自行含服硝酸甘油1片及速效救心丸5片，1 h后渐缓解。入院查体：BP 160/88 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），神清，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心率115 次/min，心律绝对不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，无双下肢水肿。急诊心电图示：房颤，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高（图1），急诊冠状动脉（冠脉）造影示：左、右冠脉走行区可见重度钙化影，左主干（LM）（-）；前降支（LAD）末端100%闭塞，前向血流TIMI 0级，可见血栓影，未干预；回旋支（LCX）（-）；右冠脉（RCA）（-），见图2。入院确诊：冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）急性下壁心肌梗死 KillipⅡ级；高血压3级（极高危组）；房颤；慢性肾功能不全（尿毒症期）。

图1 患者急诊体表12导联心电图

图2 患者急诊冠脉造影的结果

入院后予以阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板、普通肝素抗凝、降压、床旁血液滤过等积极治疗，因需行血液滤过治疗故予普通肝素抗凝。同时动态监测心肌酶肌钙蛋白（cTnI），cTnI最高18.17 ng/ml（参考值0～0.09 ng/ml），其演变符合心肌梗死的演变。心脏超声示双房增大，房内未见明确团块状回声附着。因患者处于心肌梗死急性期，未行经食道超声心动图检查。结合患者存在房颤，此次心肌梗死的原因考虑为房颤引起的血栓脱落导致的冠脉栓塞，而后停用阿司匹林及氯吡格雷，改用华法林及普通肝素进行抗凝治疗，监测INR，调整达标后出院。……