温玉墀，张燕，管海瑞，孙明继，李广云

1 病例

患者男性，22岁，因心慌3 d就诊。查体：神志清，精神可，血压：110/82 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），律不齐，有脉搏脱漏。辅助检查：心脏彩超大致正常。心电图检查见图1，12导联同步记录，Ⅱ导联R1、R2、R3连续出现，呈M型，R-R间期0.76 s，QRS时限0.116 s，形态与正常有所不同，R1前可见P1波，PR间期小于0.12 s，R2后可见P2波，形态正常，P波与R1、R2、R3无关，R4提前出现，形态正常，其前方P波与T波融合，P-R间期0.24 s，考虑为室性夺获，V1～V4导联前3个QRS波呈rS型，T波高大，与第4个正常下传的QRS波形态明显不同，V6导联前3个QRS波呈R型，升支顿挫，胸导类似左束支传导阻滞。心电图诊断：窦性心律，加速的交界性逸搏心律合并差异性传导，干扰性房室脱节，心室夺获。给予稳心颗粒5 g口服3/d，症状无明显改善。1周后复查心电图，结果见图2，12导联同步记录，Ⅱ导联R1、R2、R3连续出现，呈rsr’型，R-R间期0.84 s，QRS时限0.11 s，aVR导联R4、R5、R6连续出现，呈R型，QRS波在Ⅰ、aVL呈QS型，Ⅲ、aVF导联呈rsr’型，与正常不同，胸导联基本同前。在室上性激动合并束支阻滞时，aVR导联不可能出现R波，aVR导联呈R型，符合室性激动的特点。心电图诊断：窦性心律，加速的室性逸搏心律，干扰性房室脱节，心室夺获。回顾第1次心电图，aVR导联R4、R5、R6呈QS型，降支顿挫，也符合室性激动的特点，故第1次心电图诊断错误，修正诊断为：窦性心律，加速的室性逸搏心律，干扰性房室脱节，心室夺获。

图1 初次就诊心电图

图2 复诊心电图

2 讨论

加速的交界性逸搏心律合并差异性传导与加速的室性逸搏心律二者鉴别存在一定的难度。2008年Vereckei[1]大胆创新，提出了aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的新流程。①aVR导联起始是大R波，考虑诊断室速。……