温玉墀，张燕，管海瑞，孙明继，李广云

1 病例

患者男性，22岁，因心慌3 d就诊。查体：神志清，精神可，血压：110/82 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），律不齐，有脉搏脱漏。辅助检查：心脏彩超大致正常。心电图检查见图1，12导联同步记录，Ⅱ导联R1、R2、R3连续出现，呈M型，R-R间期0.76 s，QRS时限0.116 s，形态与正常有所不同，R1前可见P1波，PR间期小于0.12 s，R2后可见P2波，形态正常，P波与R1、R2、R3无关，R4提前出现，形态正常，其前方P波与T波融合，P-R间期0.24 s，考虑为室性夺获，V1～V4导联前3个QRS波呈rS型，T波高大，与第4个正常下传的QRS波形态明显不同，V6导联前3个QRS波呈R型，升支顿挫，胸导类似左束支传导阻滞。心电图诊断：窦性心律，加速的交界性逸搏心律合并差异性传导，干扰性房室脱节，心室夺获。给予稳心颗粒5 g口服3/d，症状无明显改善。1周后复查心电图，结果见图2，12导联同步记录，Ⅱ导联R1、R2、R3连续出现，呈rsr’型，R-R间期0.84 s，QRS时限0.11 s，aVR导联R4、R5、R6连续出现，呈R型，QRS波在Ⅰ、aVL呈QS型，Ⅲ、aVF导联呈rsr’型，与正常不同，胸导联基本同前。在室上性激动合并束支阻滞时，aVR导联不可能出现R波，aVR导联呈R型，符合室性激动的特点。心电图诊断：窦性心律，加速的室性逸搏心律，干扰性房室脱节，心室夺获。回顾第1次心电图，aVR导联R4、R5、R6呈QS型，降支顿挫，也符合室性激动的特点，故第1次心电图诊断错误，修正诊断为：窦性心律，加速的室性逸搏心律，干扰性房室脱节，心室夺获。

图1 初次就诊心电图

图2 复诊心电图

2 讨论

加速的交界性逸搏心律合并差异性传导与加速的室性逸搏心律二者鉴别存在一定的难度。2008年Vereckei[1]大胆创新，提出了aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的新流程。①aVR导联起始是大R波，考虑诊断室速。②如起始不是大R波，而是向上的小r波或向下的小q波，时程大于40 ms（也就是相对来说，向上r或向下q波比较宽了），考虑诊断室速。③如果这都不存在，起始负向、主波向下的aVR导联的QRS波下降支有顿挫（不光滑），也诊断室速。④如这些都没有，看最主要的形态学标准：Vi/Vt，QRS波起始40 ms的振幅/终末40 ms的振幅。该流程主要是基于室速时QRS 波起始除极的方向和速度与室上性下传者不同。正常心室除极方向是从左上指向右下，与aVR导联轴平行，但背离aVR导联，故正常aVR导联初始为Q波。如aVR导联QRS起始为R波，提示其初始除极向量指向右上方，诊断为室速[2]。室上速并差异性传导或束支阻滞时，心室总的除极方向仍是从右上指向左下，不可能出现aVR导联起始R波。QRS前降支存在顿挫说明是起源于心室的除极，因为初始激动在心肌细胞间传导，故除极缓慢，表现为QRS前降支顿挫[3]。

本例患者虽不是室性心动过速，而是加速的室性逸搏心律，但也可借用这个标准。患者两次心电图检查，aVR导联均符合Vereckei提出的标准，诊断加速的室性逸搏心律。第1次心电图误诊，主要是忽略了aVR导联的重要性，此外，患者心电图QRS波时限略有增宽，宽大畸形程度不明显，也影响了判断。患者两次心电图检查，胸前导联波形基本相同，肢体导联差异较大，第1份心电图下壁导联主波向上，aVR导联主波向下，第2份心电图下壁导联主波向下，aVR导联主波向上，考虑为多源性室性逸搏。因起源于左室下壁的室性激动在aVR导联主波既可为正也可为负，考虑加速室性逸搏心律起源于左室下壁可能性大，第1份心电图起源于下壁基底部可能大，第2份起源于下壁中部可能性大。