徐威，吴龙梅，姚春燕，吕晓燕，郭子静

高血压病是我国常见的慢性病之一，是心脑血管疾病致残、致死的重要危险因素[1]。目前我国高血压患者已达到2.45亿[2]，随着人口老龄化加重，患病人数将进一步增加，严重影响人民健康，增加家庭及社会负担。如何有效安全的控制血压、管理高血压患者则显得尤为重要。随着分级诊疗的推进，基层社区卫生医疗机构不断完善，越来越多的高血压患者选择就诊社区门诊，目前我国有关社区门诊高血压患者管理效果的前瞻性研究较少。精细化管理是我区社区卫生采用的慢性病管理模式，在慢性病管理尤其是高血压病管理中取得了较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2019年1月至2020年12月就诊于东花市社区卫生服务中心的高血压患者200例，其中男性108例，女性92例。入选标准：外院确诊高血压后首次就诊或于社区卫生服务中心首次诊断的原发性高血压；自愿参加研究并签署知情同意书。排除标准：严重肝、肾功能障碍；严重心功能障碍（NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级）；精神障碍或无法交流者；恶性肿瘤等。所有患者随机分为对照组和观察组，每组各100例，对照组中男性55例，女性45例，年龄33～86岁，平均年龄（63.3±6.7）岁，平均高血压病程（5.9±3.7）年，合并糖尿病25例，冠心病15例，脑血管病12例；观察组中男性53例，女性47例，平均年龄（67.3±5.9）岁，平均高血压病程（6.0±3.6）年，合并糖尿病27例，冠心病14例，脑血管病13例。两组患者在性别构成、年龄、体质指数、吸烟、合并病（糖尿病、冠心病、脑血管病）方面的比较无统计学差异，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 研究方法研究开始前项目成员进行系统培训，包括研究实施方案、研究过程、健康教育、生活方式指导、用药指导、心理干预、随访评估内容等。对照组仅给予一般管理，每月电话随访一次，每季度至少面对面随访一次，对患者进行健康教育、生活方式指导、用药指导、血压监测指导及随访评估，解答患者疑问。

观察组在上述基础上行精细化管理：①由2名医生、2名护士、1名药师组成的精细化管理团队，医生主要负责制定诊疗方案，解答患者疑问并进行随访评估；护士负责健康教育、生活方式、运动及心理指导；药师则进行用药指导。②线上线下同时管理。建立微信群，所有患者进入微信群，每周定期发放高血压相关资料，安排专职人员进行解答。每月进行一次线下健康讲座，组织患者进行讨论。③参照《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[3]，为患者制定合理的降压目标：一般患者血压降至140/90 mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下，合并糖尿病、冠心病、慢性肾脏疾病伴蛋白尿的患者，如能耐受降至130/80 mmHg以下；年龄＞65岁降至150/90 mmHg以下，如能耐受降至140/90 mmHg以下。病情稳定的患者，如血压控制稳定、药物耐受性良好并且无新发并发症，每月门诊面对面随访一次，测量血压，对患者进行生活方式、心理、运动、用药等各方面指导，针对每位患者单独存在的问题进行个体化指导，并预约下次随访。病情控制不理想的患者，及时调整治疗方案，必要时向上级医院转诊，2周内随访。④定期请三级医院专家进行线上或线下培训、指导、监督，培训内容包括高血压诊断标准、血压测量方法、重点评估项目、降压药物分类、合并糖尿病或肾脏疾病用药选择、最新研究进展等内容。

1.3 观察指标观察两组患者管理前及管理后1年高血压认知情况、血压达标情况、治疗依从性。高血压认知情况通过患者填写问卷完成，问卷内容包括血压测量方法、高血压诊断标准、自身降压目标值、生活方式、危险因素、并发症、高血压危象、治疗方法、用药原则、是否终身服药十个方面，满分100分，分数越高说明高血压认知情况越好。治疗依从性通过医生判断，包括遵医嘱用药或调整用药、生活方式调整及合理运动等，总分10分，大于6分代表依从性好。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0软件包进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者管理前后高血压认知情况的比较管理前两组患者对高血压的认知情况无明显差异，管理后两组患者对高血压的认知均明显提高，观察组提高更为明显（P＜0.05），表1。

表1 两组患者管理前后高血压认知情况比较（分）

2.2 两组患者治疗依从性及血压达标率的比较1年后，观察组患者的治疗依从性及血压达标率均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表2。

表2 两组患者治疗依从性及血压达标率比较（n，%）

3 讨论

我国高血压患病率逐渐升高，但患者对于高血压的认知及血压控制情况仍处于较低水平，2015年调查结果显示，18岁以上人群高血压知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%，45.8%和16.8%[4]。收缩压每升高20 mmHg，舒张压每升高10 mmHg，心脑血管病发病风险成倍升高[1]。降压治疗可有效降低心脑血管病及死亡风险，收缩压每降低10 mmHg或舒张压每降低5 mmHg，脑卒中风险降低35%，冠心病为20%，死亡为10%～15%[5]。

基层社区医疗机构的患者固定，医患之间相对熟悉，医患关系相对稳定。国内外多项研究表明，以基层卫生机构为主体、二、三级医院参与指导的持续高血压规范管理取得了很好的临床效果，规范管理不仅包括药物治疗，还包括饮食、生活方式、运动等非药物干预，药物与非药物联合干预可显著改善血压控制水平[6,7]。程东英[8]对6221例高血压患者进行规范管理，结果表明在社区干预下，患者血压水平明显下降。王子林[9]对1068例高血压进行社区规范化管理，血压控制率由41.2%升至82.3%。精细化管理是我区社区卫生采用的规范管理形式，本研究观察期为1年，一般管理组高血压达标率为72%，精细化管理组为90%，证实社区管理有助于高血压患者的血压控制，采用精细化管理能够进一步提高血压控制率。本研究同时观察了患者对高血压的认知情况及治疗依从性，结果显示，无论哪种管理方式均能提高患者对高血压认知，精细化管理提高更明显，精细化管理有助于提高患者治疗依从性。

综上所述，社区门诊可有效管理高血压患者使其血压控制达标，精细化管理能在一般管理基础上进一步提高血压达标率，但精细化管理需专职人员参与、耗费精力较大，应不断壮大全科医护队伍。另外研究参与的高血压患者血压控制得到改善，但仍有很多患者对血压认识程度不足，未接受正规治疗，因此加强知识宣传、提高对高血压的认识非常重要，未来仍需进行大量工作。