孙创

（河南省南阳市第一人民医院麻醉科 南阳473004）

复杂性胆囊结石是指急性炎症期、胆囊管或胆囊颈结石嵌顿、存在解剖变异性等手术难度大的胆囊结石，病因与胆汁化学成分变化、细菌感染、胆汁淤积等有关。目前临床主要采取腹腔镜胆囊切除术治疗，但手术难度大，对机体创伤较重，患者常因机体应激强烈，对麻醉要求高，喉罩全麻可实现有效镇静，但镇痛作用欠佳，术中牵拉操作也易增加应激刺激，对血流动力学影响较大，不利于患者术后苏醒，临床急需完善麻醉方案[1]。超声引导下神经阻滞可保证麻醉操作定位准确性，减少麻醉药物应用剂量，对血流动力学影响小且能满足术中镇痛需求，是临床常用麻醉方式之一，但其与喉罩全麻联合效果如何尚缺乏大量数据支持。本研究观察超声引导下神经阻滞结合喉罩全麻应用于复杂性胆囊结石患者对血流动力学的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年8月～2020年4月我院收治的98例复杂性胆囊结石患者，根据麻醉方案不同分为A组、B组，各49例。A组男27例，女22例；年龄41～63岁，平均（52.01±4.33）岁；体质量指数17.60～26.50 kg/m2，平均（20.95±0.97）kg/m2；病程1～10年，平均（6.29±1.68）年；结石直径0.5～3.8 cm，平均（2.39±0.74）cm；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级18例；合并症：糖尿病10例，高脂血症13例，高血压17例；有腹部手术史6例，胆囊积液或积脓4例。B组男25例，女24例；年龄38～63岁，平均（51.86±4.08）岁；体质量指数17.50～26.70 kg/m2，平均（20.80±0.92）kg/m2；病程1～11年，平均（6.47±1.52）年；结石直径0.6～3.8cm，平均（2.51±0.68）cm；ASA分级：Ⅰ级29例，Ⅱ级20例；合并症：糖尿病8例，高脂血症11例，高血压14例；有腹部手术史4例，胆囊积液或积脓4例。两组性别、年龄、体质量指数、病程、结石直径、ASA分级、合并症等基础资料均衡可比（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准（1）符合复杂性胆囊结石诊断标准[2]，且经MRI、腹部CT等影像学检查确诊；（2）无腹部手术史；（3）行腹腔镜胆囊切除术；（4）ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；（5）无认知功能障碍、凝血功能障碍；（6）患者及家属知情本研究并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准（1）伴肝外胆道先天畸形者；（2）伴有恶性肿瘤者；（3）合并严重肝、肾、心功能缺陷者；（4）术前应用止痛药物者；（5）合并免疫系统疾病、血液系统疾病、脑血管疾病者；（6）存在药物、酒精滥用史者；（7）术前存在中枢神经系统疾病者。

1.3 麻醉方法 两组均行腹腔镜胆囊切除术。A组予以超声引导下神经阻滞复合喉罩全麻：入室予以吸氧，静脉推注10 ml/kg复方氯化钠注射液（国药准字H19983117）扩容，开放静脉，监测血压、心电图、心率，5 min后待血压稳定，采取超声仪（Philips iU22型）引导定位，采取盐酸罗哌卡因注射液（国药准字H20103553）对腹横肌平面阻滞，起效后全麻诱导，注射用盐酸瑞芬太尼（国药准字H20143315）3～4μg/kg静脉注射、咪达唑仑注射液（注册证号H20080453）0.03～0.06 mg/kg静脉注射，反射消失，置入适宜喉罩，连接呼吸机维持呼吸，给予丙泊酚乳状注射液（国药准字H20051843）2 mg/kg静脉注射、注射用维库溴铵（国药准字H20084542）0.1 mg/kg静脉注射，麻醉机维持麻醉，丙泊酚3～5 mg/（kg·h）泵注、吸入用七氟烷（注册证号H20150020）1.5%～2.0%吸入，术中结合监测数据适宜调整麻醉深度，阶段性加用芬太尼、维库溴铵。B组予以喉罩全麻，直接麻醉诱导，操作同A组。

1.4 观察指标 （1）对比两组麻醉诱导前、插喉罩时、拔喉罩时血流动力学[心率（HR）、平均动脉压（MAP）、经皮血氧饱和度（SpO2）]。检测方法：采用广州文广医疗器械有限公司无创血流动力学监测系统（NICAS）监测HR、MAP、SpO2。（2）对比两组并发症（呛咳、苏醒期躁动）发生率。（3）两组术后24 h均以视觉模拟评分法（VAS）评价疼痛程度，得分越高疼痛越严重。

1.5 统计学分析 采用SPSS20.0统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以率表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学比较 两组麻醉诱导前HR、MAP、SpO2对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；插喉罩时、拔喉罩时HR、MAP均提高，SpO2均下降，但A组变化幅度小于B组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血流动力学比较（±s）

表1 两组血流动力学比较（±s）

时间 组别 n HR（次/min）MAP（mm Hg） SpO2（%）麻醉诱导前A组B组49 49插喉罩时t P A组B组49 49拔喉罩时t P A组B组49 49 t P 73.70±2.81 73.68±2.73 0.036 0.972 75.44±2.28 77.01±2.15 3.507 0.001 74.11±2.06 75.09±2.11 2.326 0.022 95.61±2.30 96.02±2.41 0.862 0.391 99.81±2.04 101.23±2.22 3.297 0.001 98.12±1.13 99.69±1.34 6.270＜0.01 95.74±1.03 96.03±1.05 1.380 0.171 94.97±0.53 93.68±0.54 11.934＜0.001 95.02±0.39 94.23±0.51 8.613＜0.01

2.2 两组并发症发生情况比较 A组出现呛咳1例，B组出现呛咳1例、苏醒期躁动2例。A组并发症发生率2.04%（1/49）与B组的6.12%（3/49）相比，差异无统计学意义（χ2=0.261，P=0.610）。

2.3 两组VAS评分比较 术后24 h时，A组VAS评分（1.38±0.49）分低于B组的（2.45±0.50）分，差异有统计学意义（t=10.699，P＜0.01）。

3 讨论

复杂性胆囊结石病情进展迅速，临床多行腹腔镜胆囊切除术以迅速清除病灶，抑制病情进展。但此类患者多数为中老年群体，受脏器功能减退影响，抗应激能力弱，对麻醉有更高要求[3]。

喉罩全麻是当前临床主要麻醉手段，因无须插入气管且不用暴露声门或越过声门，可降低对气管、喉头的机械性刺激，减轻对血流动力学的影响。但临床长期实践发现，在复杂性胆囊结石腹腔镜胆囊切除术中部分患者受痛觉敏感等各种因素影响，单纯喉罩全麻效果欠佳，血流动力学稳定性仍有一定的提升空间。超声引导下神经阻滞可准确定位目标神经所在间隙，精准确认穿刺针位置，对目标神经阻滞后能实现阻止交感神经传导、麻醉镇痛的目的，并确保穿刺点远离神经、血管，减少穿刺损伤，保证神经阻滞穿刺的安全性及成功率，保障麻醉效果[4～5]。学者夏元华[6]研究显示，行肝部分切除术患者予以超声引导下神经阻滞复合喉罩全麻可确保手术安全，利于术后生理机能恢复。本研究结果显示，插喉罩时、拔喉罩时HR、MAP均升高，SpO2均降低，但A组变化幅度小于B组（P＜0.05）。HR、MAP、SpO2是评价麻醉中血流动力学稳定性常用指标，正常情况下三者均处稳定状态，但术中插、拔喉罩及做切割、牵拉操作时可致呼吸减弱SpO2降低，同时HR、MAP应激性升高以满足组织对血氧需求。喉罩全麻存在镇痛不全缺点对术中抗应激能力弱，而超声引导下神经阻滞可增强镇痛效果，但镇静欠缺，二者联合可优势互补，提升镇静镇痛效果，进一步稳定血流动力学，避免HR、MAP、SpO2大幅波动。此外，两组并发症发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h时，A组VAS评分低于B组（P＜0.05）。可见复杂性胆囊结石患者术中应用超声引导下神经阻滞复合喉罩全麻，镇痛效果持久，且不增加并发症。

综上所述，复杂性胆囊结石患者术中应用超声引导下神经阻滞复合喉罩全麻可进一步稳定血流动力学，镇痛效果持久，利于控制并发症发生风险。