郑林标

（广东省第二中医院 广州510095）

腰痛（Low Back Pain,LBP）是临床常见的一种疼痛性疾病，主要表现出腰部疼痛、肌肉紧张或僵硬等症状，可伴有腿部疼痛和不适[1]。LBP可发生于任何年龄段，研究表明一生经历过LBP的人数比例为65%～80%。LBP发病原因众多，包括肌筋膜疼痛、小关节疼痛、骶髂关节疼痛、椎间盘源性疼痛、椎管狭窄等[2]，甚至85%的疼痛是非特异性的，致病原因并不确切[3]。在全球范围内，随着人们生活习惯的改变及人口老龄化加剧，LBP导致残疾人数不断增加，LBP已成为全世界残疾的主要原因[4]，严重威胁着人们的健康。急性LBP在1年内转为复发或慢性LBP比率高达35%～75%[5]。据统计13%成年人中患有慢性腰痛（CLBP），其中1/3伴有中度至重度慢性疼痛[6]，而疼痛会直接影响患者的功能活动。因此，改善患者疼痛和功能是CLBP临床治疗的主要目标，当前的主要方法包括阿片类及非甾体抗炎药等药物治疗，非药物治疗及手术治疗，但非药物性治疗仍是CLBP的一线治疗[7]。

腰痛归属于中医学“腰脊痛、腰痹”范畴，腰为肾之府，肾气虚则腰痛不能转侧，肾虚则气血推动无力，停滞不前而瘀阻经络，不通则痛，因此中医认为腰痛多属本虚标实之证。针灸是中医传统非药物疗法之一，拥有几千年历史，可通过对患者疼痛部位和特定穴位进行施压刺激，舒筋活络，调畅气血，改善肌肉骨骼疼痛和功能[8]。电针是在针刺基础上结合电流刺激以增强疗效的治疗方法。在肌肉骨骼疼痛性疾病的临床治疗中，电针常常与推拿联合使用，且二者联合比单独治疗的临床效果更佳[9]。电针已被证实能有效改善CLBP疼痛症状和功能障碍，但推拿对CLBP的临床效果并不明确，二者联合治疗对CLBP疗效的报道仍较少。本研究对比电针联合推拿治疗CLBP的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年10月～2021年1月在广东省第二中医院就诊的腰痛患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄18～65岁，不限性别，体质量指数（BMI）18～30 kg/m2；（2）符合《最新腰腿疼诊断治疗学》[10]中CLBP诊断标准，肋缘以下和臀下皱襞以上疼痛，或伴有膝关节以上的腿后外部疼痛，且疼痛时间达3个月以上；（3）疼痛数字评分（Numerical Rating Scale,NRS）≥3分；（4）自愿参与本研究，且签署知情同意书。排除标准：（1）有脊柱骨折或手术史，或脊柱癌症、严重骨质疏松、感染患者；（2）合并心、肝、肾等脏器严重病变，或严重凝血功能障碍患者；（3）近4周内接受过可能会影响本研究结果的药物或非药物治疗患者；（4）妊娠或哺乳期女性，晕针患者；（5）精神类疾病患者。本研究共招募到61例符合CLBP诊断的患者，根据纳入标准及排除标准，其中1例有手术史被排除在外，最后共有60例患者纳入本研究。通过EXCEL产生随机数字，根据随机数字表法将60例患者按照1:1比例分为实验组和对照组，各30例。两组患者年龄、性别、身高、体质量及病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经广东省第二中医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

项目 实验组（n=30） 对照组（n=30）年龄（岁）男/女（例）身高（cm）体质量（kg）BMI（kg/m2）病程（月）42.83±11.58 17/13 164.20±5.21 62.70±6.77 23.20±1.60 13.73±7.29 43.13±11.60 16/14 164.00±6.58 60.13±7.82 22.29±1.90 10.70±4.99

1.2 治疗方法 实验组电针治疗结束后予以推拿治疗，对照组则予以单独电针治疗。电针：选穴双侧肾俞、气海俞、大肠俞和关元俞。嘱患者俯卧于治疗床上，先用75%医用酒精对患者腰部皮肤进行消毒，选穴定位，再选用75 mm×0.35 mm的一次性无菌针灸针，采用指切进针法，快速垂直进针至患者有“得气”感（针刺深度约1.5 cm）。以同侧肾俞和大肠俞连成一对，接于脉冲针灸治疗仪（型号KWD-808-I，苏械注准20152261330），左右各一对，设置为低频（5 Hz）、连续波，根据患者的最大耐受程度选择电流强度。为促进局部气血运行，连接好电针后，用TDP灯置于患者腰部正上方，调整为合适高度持续照射，使患者局部皮肤微微发红，以增加温通经脉、活血止痛的效果。每次20 min，每周2次，连续2周。推拿治疗：定位诊断法。首先根据症状初步判定病位节段；然后根据查体验证病变节段，并进行鉴别诊断，如单腿下蹲，弯腰拾物；最后根据腰椎X线片找出病因，如根据腰椎X线片找出力线变化支点。推拿治疗前先对腰椎病变部位进行定位，再采用法、揉法及拍打放松患者腰部肌肉，摇腿揉腰法，再对筋结点进行弹拨，并对关元俞、秩边、环跳等穴位及腰部痛点进行点按。最后配合腰椎正骨手法，包括压垫冲压法和仰卧牵引拔伸法纠正病位椎关节前后错位；坐式旋扳、侧卧摇按法纠正椎体的旋转错位。每次20 min，每周2次，连续2周。

1.3 观察指标 本研究以疼痛数字评分和功能障碍评分为主要结局指标，而治疗有效率为次要结局指标。治疗前后对患者疼痛数字和功能障碍进行量表评估，在治疗结束时对治疗效果进行评定。疼痛：采用疼痛数字评分（NRS）[11]对患者治疗前后的疼痛程度进行评估，总分为10分，0分代表无疼痛，10分代表剧痛，患者根据自己疼痛程度选择相应数字进行评分。功能障碍：采用功能障碍评分（Oswestry Disability Index,ODI）[12]对患者治疗前后的功能受限程度进行评估。该量表包含10个与日常生活活动相关的项目，每个项目根据不同受限程度分为0～5分，总分为50分，然后将总分转换为百分比，计算公式为：总分/50×100%，数值越大代表腰椎功能障碍越严重。疗效评定：治疗结束后根据《中医病证诊断疗效标准》[13]对治疗效果进行评定，腰部疼痛及压痛基本消失，局部无明显压痛，功能基本恢复正常为显效；腰痛较治疗前明显减轻，局部压痛较轻，功能明显改善但仍有轻度受限为有效；治疗后腰部疼痛及功能障碍加重或改善不明显为无效。治疗总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。记录两组不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 所得数据采用SPSS25.0进行统计学分析。对于计量资料，先检验其是否符合正态分布，如符合正态分布则采用两独立样本t检验对组间差异进行比较，如不符合时则选用两样本非参数检验。计量资料治疗前后组内比较则根据是否符合正态分布，以（±s）表示，分别采用两相关样本t检验或非参数检验。对于计数资料以%表示，则采用χ2检验。当P＜0.05时则表示为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组NRS评分比较 两组治疗前NRS评分无显著性差异（P＞0.05）；与治疗前相比，治疗2周后两组NRS评分均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗后实验组NRS评分明显低于对照组（P=0.04），实验组治疗后NRS评分改善程度明显大于对照组（P=0.011）。见表2。

表2 两组NRS评分比较（分，±s）

表2 两组NRS评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05；与对照组治疗后相比，#P＜0.05。

组别 n 治疗前 治疗后 差值实验组对照组30 30 5.67±1.54 5.80±1.40 1.93±1.26*#2.63±1.33*3.73±0.87#3.17±0.79

2.2 两组ODI评分比较 治疗后两组ODI评分较治疗前明显降低（P＜0.01）；治疗后实验组ODI评分低于对照组（P＜0.01），实验组治疗后ODI评分改善程度明显大于对照组（P=0.009）。见表3。

表3 两组ODI评分比较（分，±s）

表3 两组ODI评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05；与对照组治疗后相比，#P＜0.05。

组别 n 治疗前 治疗后 差值实验组对照组30 30 41.63±10.37 44.60±10.17 16.00±6.83*#25.00±7.86*25.63±9.35#19.60±7.78

2.3 两组临床疗效比较 实验组总有效率为93.33%，高于对照组的70.00%，差异有统计学意义（χ2=8.46，P=0.015）。见表4。

表4 两组临床疗效比较[例（%）]

2.4 两组不良反应发生情况比较 两组均未发生严重的不良反应。

3 讨论

CLBP已经成为世界性的公共卫生问题，产生的疼痛及功能障碍严重影响患者的生活质量，增加患者对康复功能锻炼及日常活动的非理性恐惧，甚至引起紧张、焦虑、抑郁等消极情绪，这也是导致患者旷工、暂时或持续丧失工作能力的重要原因[14]。改善CLBP患者疼痛及功能是治疗的重点，腰背部肌肉力量和耐力变化引起的肌肉张力增加、关节错缝、姿势变化及肌筋膜触发点的激活，都是引起疼痛和功能障碍的根源[15]。

CLBP的中医病机以肾虚为本，气血瘀滞为标[16]。《诸病源候论》曰：“劳伤肾气，经络既虚……肾虚受于风邪，风邪停积于肾经，与血气相击，久而不散，故久腰痛……”，肾气不足，外邪乘虚而入，发为腰痛。中医学在LBP的治疗中应用普遍，包括针灸、推拿及中药外用等[17]。针刺具有舒筋活血、通络止痛的功效，是中医治疗急慢性疼痛的主要方法之一。它可以通过抑制脊髓背角神经，增加血清素和儿茶酚胺等阿片类物质的释放，达到镇痛、放松肌肉、抗炎和抗抑郁的作用[18]。电针是在针灸基础上结合电流刺激，有经络穴位和电刺激的双重作用，从而增强改善疼痛的效果[19]。有研究表明针刺可调整腰部肌肉力量，平衡腰部两侧肌肉的张力，并能松解紧张的腰部肌肉，提高腰部核心肌群的稳定性，从而有效减轻CLBP患者的疼痛，改善活动能力[20]。腰痛病位在腰，涉及足太阳膀胱经、足少阴肾经、督脉等经脉。本研究选用膀胱经穴位肾俞、气海俞、大肠俞和关元俞，以补肾活血、化瘀止痛，从而达至标本兼治的目的。同时，推拿也是中医治疗慢性肌肉骨骼疼痛的重要方法之一，包括按摩、理筋、正骨等多种手法。理筋正骨手法可通络止痛、活血化瘀，现代研究发现其可放松肌肉及软组织，改善肌力，促进局部血液循环，促进血清中单胺类物质、P物质、β内啡肽的释放，减轻局部炎症和增加外周镇痛[21]，而且还能通过调整肌肉平衡和纠正骨错位，调整腰骶角、腰椎前凸角，从而达到骨正筋柔，增强腰椎稳定性的效果[22]。然而近期一项国外研究表明，手法治疗对改善CLBP患者的疼痛、活动受限的效果并不明显[23]。这可能是国内中医理筋正骨手法与国外手法的差异导致了结果的不一致。

本研究结果发现，采用电针联合推拿治疗和单纯电针治疗均能有效减轻CLBP患者的疼痛，降低ODI评分，且电针联合推拿治疗降低NRS和ODI评分的效果比单纯电针治疗更明显。ODI是用于急性、亚急性或慢性腰痛患者疼痛相关功能障碍的常用评估方法，从生活自理能力、搬物、步行、坐、站、睡觉、性生活、社交生活和旅行等10个方面进行评估，且ODI是评估LBP患者受疼痛影响的一个核心指标，分数越高说明其受疾病影响越严重[24]。研究结果说明电针结合推拿治疗对改善CLBP疼痛和功能障碍的短期效果更佳，一方面可能是电针和推拿治疗均具有改善CLBP疼痛和功能的作用，电针和推拿联合使用时，可使疗效增加；另一方面可能是电针治疗时，通过放松肌肉，促进镇痛因子的释放等以缓解疼痛，患者疼痛减轻后，功能障碍得到相应改善，从而增加活动能力。然而单纯电针治疗并不能纠正错位的腰椎小关节及LBP患者椎旁肌肉的不对称状态，配合推拿手法可对腰椎小关节紊乱进行复位，调整腰椎两侧肌肉平衡，提高对疼痛及功能的改善作用。同时，这也是电针联合推拿治疗CLBP总有效率更高的原因。然而，CLBP是一个发病原因复杂、持续时间较长的疾病，尽管电针结合推拿短期治疗总有效率达93.33%，但显效率才50.00%，单纯电针治疗时仅为20.00%，且该病报道的复发率高。因此，为获得更好的临床疗效，治疗的疗程可能需要更长，在以后的研究中需增加随访时间，并观察对复发率的影响，以便更加明确电针结合推拿治疗对CLBP的临床疗效。综上所述，电针结合推拿治疗对CLBP患者疼痛和功能障碍短期改善效果优于单纯电针治疗，总有效率更高，值得临床推广。