李锐 孙洋洋 张天标 郑涛 王瑞 张卫星

1)河南扶沟县第二人民医院泌尿外科 扶沟 461300 2)郑州大学第一附属医院泌尿外科 郑州 450052

肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)是引起上尿路梗阻的常见原因，手术为主要治疗手段[1]。受限于就诊医院的医疗水平，UPJO患者行一期成形术后的疗效参差不齐。对于一期成形术后症状未见改善、肾积水逐渐加重的患者，往往需要二次手术。球囊扩张术、内镜下切开术，再次行肾盂输尿管成形术等均为常用的术式，目前尚无统一的治疗方案[2-4]。对需要二次肾盂成形术的患者，由于输尿管狭窄段过长，单纯行肾盂输尿管狭窄段切除再吻合手术难度大，疗效不确切。基于此，扶沟县第二人民医院和郑州大学第一附属医院采用腹腔镜下肾盂翻瓣输尿管吻合术共治疗15例需二期肾盂成形的患者，该手术创伤小、患者恢复快、疗效确切。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-02—2019-10间扶沟县第二人民医院和郑州大学第一附属医院采用腹腔镜下肾盂翻瓣输尿管吻合术治疗的15例需二期肾盂成形患者的临床资料。其中男12例，女3例；年龄8～27岁，平均16岁。均为单侧，左侧10例，右侧5例。临床表现：腰痛伴发热5例，腰部胀痛7例，无症状3例。术前超声检查提示中度肾积水6例，重度肾积水9例。泌尿系CTU及逆行肾盂输尿管造影检查明确输尿管狭窄长度为3～7 cm，平均4.0 cm。患侧肾小球滤过率为17.5～32.8 mL/min，平均18.9 mL/min。15例患者既往均行肾盂输尿管连接部成形术，上次手术距本次手术时间为3～12 a，平均6.5 a。其中，行开放手术2例，腹腔镜经腹手术8例，腹腔镜经腹膜后手术5例。

1.2手术方法全身麻醉，患者取健侧60°斜卧位。于脐水平腹直肌外侧缘做1cm切口，建立CO2气腹，压力13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔镜，腹腔镜直视下在脐上5～7 cm腹直肌外侧缘及髂前上棘内侧4～5 cm分别置入12 mm Trocar及5 mm Trocar。应用超声刀及分离钳小心分离结肠与腹壁、脾脏或肝脏粘连。翻开脾脏、胰腺或肝脏，充分暴露肾前间隙。于肾下极水平找到输尿管，向上游离至肾盂。应用超声刀及分离钳小心将肾盂及输尿管周围皂化脂肪剔除，避免损伤肾盂、输尿管表面黏膜及血管[5-6]。充分游离扩张肾盂的腹侧面及背侧面，于肾盂输尿管连接处离断，修剪肾盂离断处， 4-0可吸收线连续缝合肾盂切口。再次检查肾盂确认四周充分游离，无张力。由肾盂最高点应用组织剪行肾盂翻瓣，翻瓣至近原始肾盂入口处，小心修剪，保证肾盂的顺应性。将肾盂翻开瓣膜向输尿管方向拉伸(可拉伸8～13 cm)。组织剪将病变输尿管剖开至正常输尿管黏膜，将病变稍重的输尿管黏膜切除，取出体外，送病理检查。5-0可吸收线将修剪后的肾盂连续缝合关闭，另用5-0可吸收线将翻瓣肾盂与剖开输尿管行连续缝合吻合。置入6 F输尿管支架管，腹腔留置橡胶引流管，关闭腹膜及腹壁切口。

1.3术后处理腹腔引流量<30 mL/24 h则拔除引流管。术后第5天复查腹部平片查看输尿管支架管位置。术后1周拔除尿管，术后3个月拔除输尿管支架管。术后第3、6、12个月复查CT，了解肾积水情况。

2 结果

本组15例患者均一期完成手术，未发生大出血、周围脏器损伤等并发症。手术时间65～130 min，平均85.5 min。术后住院时间7～10 d，平均8 d。引流管留置时间3～5 d，平均4 d。无漏尿、腹腔感染病例，术后3个月顺利拔除输尿管支架管。11例(73.33%)患者肾积水和临床症状消失，随访期间未再复发。4例(26.67%)患者术后转变为轻度肾积水，但临床症状消失，随访期间肾积水未再加重。术后6个月复查泌尿系CT，提示肾积水较术前明显减轻或消失，肾盂输尿管连接部通畅。随访6～24个月，无肾积水加重病例。

3 讨论

UPJO是引起泌尿系上尿路梗阻的常见原因，可造成肾盂内压增高、肾积水，进而导致肾功能损害。男性多于女性，左侧多于右侧。其发病机制包括先天因素和后天获得因素，具体分为输尿管内瘢痕形成、输尿管发育不良、下极肾血管压迫(异位血管、副血管、前分支血管)、继发于医源性操作的输尿管瘢痕，以及纤维上皮息肉(很少见)。成人多以大量饮水后腰部疼痛起病，部分患者为体检发现，少部分患者表现为泌尿系感染及泌尿系结石。对于任何重建手术，第一次手术是最容易的，首次手术的失败都会造成后续手术治疗上的困难，因而首次治疗显得尤为重要。对于一期成形术后症状未见改善，肾积水逐渐加重的患者往往需要二次手术。二次手术方法有多种，球囊扩张及内镜切开治疗效果稍差，多数效果不显著。因此再次行肾盂输尿管连接部成形术成为主要的治疗方案，但受限于肾盂输尿管周边粘连和输尿管狭窄的长度，其难度大[7]。基于此，我们对15例需二期肾盂成形的患者行腹腔镜下肾盂翻瓣输尿管吻合术，并获得了满意效果。我们体会：(1)术中需将粘连的肾盂输尿管进行充分游离及松解，注意保护肾盂、输尿管表面黏膜及血管，减少热损伤。(2)充分游离肾盂后，判断肾盂的最高点及最低点，进行肾盂翻瓣时注意由最高点切入[8]，切至近最低点时应小心修剪，尽量保持肾盂的顺应性。(3)肾盂缝合及肾盂翻瓣输尿管吻合时，应用5-0可吸收线，针距尽量控制在2 mm内，可减少术后漏尿发生率。(4)缝合时注意应用牵引线，尽量避免钳夹肾盂输尿管吻合处，降低术后再次狭窄的发生率。(5)对于肾盂较大、输尿管狭窄段较长的患者，建议成形前给予患肾穿刺造瘘术，以免术后发生漏尿，加快吻合口愈合。

综上所述，对于需二期行肾盂输尿管成形的患者，腹腔镜下肾盂翻瓣输尿管吻合术是安全、高效的微创术式，尤其对于中重度肾盂积水合并长段输尿管狭窄的患者，优势更为明显；但术者需有一定的肾盂输尿管成形手术经验，且在进行肾盂翻瓣时应注意肾盂的血供及顺应性。