王琰，李勇强，高伟鹏，米慧，刘风，郑遵成

泰安市中心医院，山东泰安市 271000

耻骨联合是连接左右上耻骨支、中线对称的非滑液关节，其纤维软骨性椎间盘由一系列附着其上的韧带加固。该关节为微动关节，正常情况下活动度仅约0.5～1 mm。在妊娠期激素刺激下，耻骨联合和骶髂关节可以生理性增宽；胎儿过大、分娩时用力不当等外力因素也可促使其分离。目前国内外对产后耻骨联合分离的发病率尚未明确，报道1/300～1/30 000[1-4]。如耻骨联合距离＞10 mm 且并发临床症状，即可诊断围产期耻骨联合分离症，通常伴有耻骨联合处疼痛、肿胀和活动受限，疼痛可向腹股沟及腰背部放射[5-6]。虽然围产期耻骨联合分离症在临床并不常见，但严重影响产妇的身心健康和生活质量，部分患者甚至因认识不足、诊断或治疗不及时而发展为陈旧性耻骨联合分离，造成慢性损伤。

对耻骨联合分离的治疗，有文献提出[7-8]，无论分离程度大小、是否存在耻骨联合和骶髂关节错位，均推荐保守治疗，包括侧卧位休息、用支架或腰带支撑盆腔、用助行器等辅助移动；有文献认为[9-11]，分离距离＞2.5 cm 建议手术治疗；有的文献报道临床症状和疼痛一般会在6～8 周消失[2]，有的文献报道耻骨联合分离与患者持续慢性疼痛（＞3 个月）有关[12]，一项研究显示耻骨联合分离与骨盆环疼痛无关[13]。

目前无论保守还是手术治疗，都关注于耻骨联合距离的恢复，没有把骨盆环当作一个整体进行调整和治疗。有研究表明[14]，耻骨联合分离＞14 mm 会出现骶髂关节紊乱，从而影响骨盆环的结构。本研究观察骨盆环整体理论下三维调整后骨盆带固定的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年2 月至2020 年2 月本院产科足月分娩产妇，产后耻骨联合疼痛，骨盆X 线检查证实耻骨联合分离的患者30例，年龄26～35岁；初产妇22例，经产妇8例。

诊断标准：耻骨联合距离＞10 mm，出现临床症状，如耻骨联合处疼痛、肿胀和活动受限，疼痛可向腹股沟和腰背部放射，单腿站立或抬腿时症状加重，偶尔可伴有畸形[5-6]。

纳入标准：①产后出现耻骨联合处疼痛，伴或不伴有腰骶部、腹股沟区疼痛；②无法正常翻身、行走，或行走时呈摇摆步态；③耻骨联合处压痛，骨盆分离、挤压试验阳性；④骨盆平片证实耻骨联合分离，耻骨联合间隙＞10 mm或耻骨上下错位＞10 mm。

排除标准：①先天性骨盆发育异常；②既往骨盆外伤、手术史；③并发肝、肾、心脏疾病，糖尿病等基础疾病；④意识不清、精神障碍等不能配合治疗；⑤既往耻骨联合分离史。

本研究经泰安市中心医院伦理委员会审查通过（No.2019伦审第22号）。

1.2 治疗方法

产后5～10 d，待子宫降入盆腔后开始治疗，以避免复位后经骨盆带固定时盆腔压力过高，影响子宫复旧。

复位前，采用挪威Redcord 悬吊训练系统，于仰卧位下行骨盆悬吊30 min。患者仰卧位，双手置于胸前，窄带固定于踝关节处，使患者可以在悬吊时行踝泵运动；宽带置于骨盆处，绳索交叉悬吊。窄带距离床面10 cm 左右，宽带距床面30 cm 左右，使骨盆处于身体最高位置。

悬吊30 min 后，于身体冠状面对患者行双侧上、下肢反方向牵引，并根据骨盆平片测试结果，在水平面、冠状面和矢状面3 个维度对骨盆进行调整。整复后，骨盆带包绕固定。即刻复查骨盆平片确定骨盆对位对线情况，如复位不理想，及时予以调整。

理想复位后，佩戴骨盆带固定24 h，指导患者行股四头肌等长收缩训练。指导患者行膈式呼吸运动、侧位支撑运动、骨盆减压运动、骨盆灵活性训练，加强核心肌力和骨盆周围肌力。

每2 周门诊复查。体格检查观察耻骨联合处有无压痛，骨盆分离、挤压试验是否阳性，骨盆外在标志点是否对称。彩超检查监测耻骨联合之间距离、对位情况、耻骨联合处纤维结缔组织愈合情况。耻骨联合之间距离及位置异常时，及时行骨盆调整；若复查无问题，指导患者运动训练促进愈合。

家庭指导：复位后2 周不做迈步动作，床边处理二便，可行股四头肌等长收缩及膈式呼吸训练；2～4周骨盆带固定下可去卫生间处理二便，加侧位支撑运动、骨盆减压运动训练；4～6 周适度室内步行，加骨盆灵活性运动训练；6～8 周骨盆带固定下室内步行，进行以上所有运动训练。

阳性症状（骨盆分离，挤压试验阳性，耻骨联合、腹股沟及大腿内侧疼痛）消失，彩超示耻骨联合之间距离＜10 mm，且呈中高回声，内未见明显无回声区，即可摘除骨盆带。

摘除骨盆带后逐步进行室外活动，根据患者情况逐步增加训练量。

1.3 评定方法

分别于治疗前、摘除骨盆带时、摘除骨盆带2 周后进行以下评估。

疼痛采用视觉模拟评分（Visual Analogue Scale,VAS）进行，0 分表示不痛，10 分表示所能忍受的最大程度疼痛，让患者根据自身感觉说出分值。

日常生活活动能力采用改良Barthel 指数（modified Barthel Index,MBI）进行评定，共10 项，总 分100分。

在骨盆平片上测量以下指标。①耻骨联合分离距离：在右侧耻骨联合中点测量耻骨联合之间的间隙。②耻骨联合上缘差：分别沿左右侧耻骨联合上缘做水平线，测量两水平线间的距离。③髂骨翼宽度差：沿髂骨翼最外缘和最内缘做垂线，垂线间距离为髂骨翼宽度；计算左右侧髂骨翼宽度差。④闭孔横径差：沿闭孔最外缘和最内缘做垂线，垂线间距离为闭孔横径；计算左右侧横径差。⑤闭孔纵径差：沿闭孔最上缘和最下缘做平行线，两平行线之间的距离为闭孔纵径；计算左右侧纵径差[15]。见图1。

图1 各指标测量方法

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析。计量资料服从正态分布，以()表示，不同时间点间比较采用配对样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

所有患者均按试验设计完成治疗和复查，无脱落。

摘除骨盆带后2 周，患者各项指标均较治疗前改善（P＜0.05）；其中MBI和VAS 评分较摘除骨盆带时有进一步改善（P＜0.05），耻骨联合分离距离较摘除骨盆带时稍增宽（P＜0.05），但无临床意义；其他指标与摘除骨盆带时无显著性差异（P＞0.05）。见表1。

表1 不同时间各项评定指标比较

3 讨论

有研究表明[14]，耻骨联合分离＞14 mm 会导致骶髂关节紊乱。我们的观察基本一致，耻骨联合分离＞14 mm，会出现髂骨相对于骶骨的位移。此前报道的治疗方法[7-8]，如卧床休息，支架、骨盆带支撑，助行器辅助行走等，均未根据骶髂位移情况进行调整。

骶骨和髋骨通过骶髂关节和耻骨联合围成完整的骨环，耻骨联合发生错位，必定伴有骶髂关节移动；如不及时纠正，6～8 周后会错位愈合。髂骨通过髋关节与下肢相联系，两侧髂骨位置不平衡会引起两侧下肢不等长，引发脊柱代偿，长期代偿会造成脊柱侧弯；附着于髂骨和耻骨联合的肌肉，如腹直肌、大腿内收肌、臀部肌肉、腰部肌肉、背部肌肉、盆底肌等，也会出现相应的代偿，从而导致呼吸、步行、盆底肌、平衡功能障碍等，这也是耻骨联合分离患者出现慢性疼痛的原因之一。我们发现有些患者保守治疗后6～8 周疼痛缓解甚至完全消失，可3 个月后又出现新的疼痛，可能与骨盆环结构未矫正而出现代偿有关。

保守治疗的患者，有些疼痛可6～8 周后缓解或消失，这与纤维结缔组织增生愈合时间一致；有些长期存在疼痛或疼痛缓解后又出现新的症状。我们认为，疼痛缓解或消失的患者，耻骨联合可能不存在错位或错位不明显，且分离距离较小，保守治疗后效果明显；而存在长期慢性疼痛的患者，耻骨联合分离较大且存在错位，不进行干预难以自行恢复。这与Joosoph等[16]的报道一致。如何治疗目前暂无指南或专家共识。

本研究显示，在骨盆环整体理论指导下，经骨盆三维调整和骨盆带固定，患者日常生活能力提高，疼痛评分下降，耻骨联合间距离恢复正常，骨盆环整体结构得到改善。摘除骨盆带2 周后较摘除骨盆带时耻骨联合间距离稍增大，骨盆环整体情况维持好，日常生活活动能力、疼痛程度较摘掉骨盆带时进一步改善。本科室自2016年应用悬吊下骨盆三维调整和骨盆带固定治疗耻骨联合分离患者65 例，最大分离距离7.45 cm。随诊时间最长产妇耻骨联合分离近5 cm，随诊1 年多，未发现患者出现疼痛及日常生活和社会参与方面的限制。应用悬吊下骨盆三维调整后骨盆带固定治疗耻骨联合分离，能纠正骨盆环整体紊乱，避免手术，可在临床推广。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。