王 影

（锦州市义县人民医院，辽宁 锦州 121100）

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，临床治疗以手术方式为主。随着手术技术的不断进步，当前手术创伤明显减小，治疗效果更为突出，但根治性手术会改变患者第二性征，患者躯体形象发生变化，且会伴有患侧肢体水肿等并发症，对其身心造成双重打击[1-2]。因此在乳腺癌改良根治术（breast cancer modified radical operation，BCMRO）治疗后，很多患者伴有明显的肢体功能障碍，且出现心理状态不佳的情况，影响后续治疗和康复，甚至会影响身体功能，延长恢复时间，增加了患者的身心负担，因此采取有效的护理干预措施具有重要意义，但目前护理模式选择尚无统一标准，选择何种护理方式值得进一步探究[3-5]。循证护理（evidence-based nursing，EBN）与其他护理模式的不同之处在于其适用于护理实践的证据经过严格的分析和评估，采用科学的标准，以确认其真实性、临床意义和适用于临床护理实践。EBN是利用现有的最佳证据，为临床护理实践提供参考，解决患者护理问题。EBN发展的基础包括高素质的护士、科学研究证据和患者参与，从而为患者提供科学和适当的护理。本研究旨在探讨EBN在围手术期护理中的作用。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2019年5月在本院接受BCMRO治疗患者的82例乳腺癌患者，将其随机编号后利用数表法分为对照组、试验组，各41例。对照组年龄31～69岁，平均（50.93±3.92）岁；婚姻状况：未婚11例，已婚30例；发病部位：左侧19例，右侧22例；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期21例，Ⅲa期5例。试验组年龄32～69岁，平均（50.21±3.87）岁；婚姻状况：未婚10例，已婚31例；发病部位：左侧18例，右侧23例；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期22例，Ⅲa期3例。上述资料组间差异对结果影响较小，可比较。两组患者除有临床症状外，均经针吸细胞学或取活检确诊为乳腺癌。纳入标准：①临床分期为Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲa期。②患者自愿参与且家属知情，并签署同意书。排除标准：①合并其他恶性肿瘤者。②心、肝、肾等严重脏器功能障碍者。

1.2 护理方法 对照组给予常规护理：术前护理人员强化访视工作，说明手术预期效果，介绍医护人员资料，安抚患者情绪，适当介绍成功案例；术中密切监测患者生命体征变化，做好详细记录，注重隐私保护；术后重点监测患者情绪变化情况，做好健康教育工作，解答患者及家属疑问。试验组基础护理工作同对照组，并开展EBN，值得注意的是在EBN开始前必须通过各种方式了解患者的情况。①心理治疗尤其重要。确定护理问题的主要依据是患者术前的情绪和心理准备以及对疾病的认知，患者是否适应新环境，休克、恐惧、焦虑、绝望等是否随着自我形象的改变而改变。患者及其家人是否了解术前检查、手术方法和手术期间可能出现的情况；护士是否向患者及其家属介绍了乳房切除术的适应证；患者是否关心外科医师的资质和能力，以及情况发生后的手术是否会影响患者，应对患者进行心理分析。根据患者的受教育水平进行疾病的常识和以往治疗成功案例的讲解，使患者全面准确地了解手术过程，帮助其摆脱恐惧和焦虑情绪，正确面对疾病。其次，特别邀请适应良好的乳房切除术患者在家属的鼓励和支持下发声，帮助他们树立抗癌信心，打消一切顾虑，实施有效治疗。②对病史的认识。如果有心血管疾病史、肾炎史、糖尿病史、手术史、肺病史等，患者可以了解术前检查的项目和目的。③查核患者现时的病历。查核检查报告内是否有其他并发症，如血液测试报告、心电图、胸部X线片、针吸活检或病理检查结果。④在手术前查明患者的特殊用药情况，如控制高血压、糖尿病、支气管炎和其他疾病的程度，以及手术的情况。⑤其他。了解患者的家庭、经济状况、工作情况等，成立1个由护士长领导的急救小组。小组成员均为有3年以上工作经验的护理人员。团队成员将接受系统培训，重点是EBN理论和实践技能的培训。通过评估后，方可加入队伍。确定以证据为基础的问题，并对过去的患者资料进行系统分析,确定亟需处理的问题，将其设定为循证问题：术后焦虑、抑郁情绪明显；并发症发生率（患侧肢体水肿、皮下积液、皮瓣坏死）。护理人员进行资料查询，选择中国知网、万方数据库、维普、PubMed、中国生物医学文献数据库等，汇总查阅到的资料，形成循证依据，制订护理方案。心理状态干预，重点开展心理评估，了解患者心理状态程度，结合患者性格特征等信息，明确心理不适情况诱发因素，予以针对性处理。对于担忧手术效果的患者，护理人员以鼓励为主，说明目前BCMRO的优势，适当组织成功治疗患者进行经验分享，提高患者信心，对于因为外貌体征变化而感到自卑、抑郁的患者，护理人员进行放松训练，引导患者发展新的兴趣爱好，放松心态，转移注意力，同时指导家属创建家庭支持体系，多陪伴患者，多分享快乐经历，让其感受生活的美好；并发症干预，患侧上肢水肿术后发生率较高，护理人员必须强化预防干预，为患者按摩上肢，术后待患者生命体征稳定后，呈向心性按摩，按摩时上肢抬高30°，若出现水肿情况可使用弹力绷带包扎，缓解水肿程度，随着肢体功能的恢复，可配合开展上肢屈伸活动。皮瓣坏死：护理人员术后要定期检查患侧上肢状况，重点监测温度和皮肤颜色，一旦出现异常及时告知主治医师，若出现小面积坏死情况，及时清除水疱后用乙醇湿敷，若面积较大在清除坏死皮肤后需进行植皮处理；皮下积液：监测患肢包扎情况，观察引流管引流状况，若出现异常情况应及时告知主治医师。术后体位：全身麻醉，麻醉未清醒当天患者应去枕卧，头偏向一侧，如有呕吐应及时吸出口腔及食管分泌物，保持呼吸道畅通打开。麻醉时可完全清醒枕床活动，每2 h帮助翻身1次，改变体位，次日变为半卧位。引流管的护理：正确固定引流管，防止其被压、扭出，每2 h挤压1次引流管，防止积液堵塞引流管导致创面积血和皮瓣坏死。术后3～7 d根据病情恢复情况拔管。若引流液较多，可适当延长留置时间。术后第1天锻炼患肢和手腕，必要时按摩患肢，促进血液循环，防止患肢水肿。第3～4天患臂屈肘；第5～7天，练习患指摸同侧耳郭，也可做同侧梳头；第9～12次观察伤口愈合良好，拆线后可抬起患侧上肢，做手指爬墙运动；第13～14天练习将患侧手掌置于颈后，先低头位，逐渐抬头挺胸，再继续练习上肢旋转、后伸、轻度扩胸运动；15 d以后每日做两次功能锻炼健美操，一般10～12个月可以恢复正常活动。出院指导：指导患者掌握锁骨上部及对侧乳房的自检方法，帮助患者出院后保持患肢功能锻炼，给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的饮食促进伤口愈合。活话只能避免摄入高脂肪饮食，因为脂肪酚可以转化为雌激素，而雌激素活性对乳腺癌的发生有促进作用。

1.3 观察指标 ①心理状态：分别于护理前1 d和护理后4周使用焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）对患者的生活质量（包括心理状态、生理状况、情感功能和社会功能4项）进行评估，满分均为80分，前者临界值为50分，后者为53分，分值越低说明负性情绪程度越严重[6]。②统计并发症发生率，包括上肢水肿、皮瓣坏死、皮下积液。③比较满意度，包括满意、不满意，由患者自行填写。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的SAS评分对比 试验组护理后SAS评分为（46.67±3.27）分，明显低于对照组的（50.63±3.12）分（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的SAS评分比较（分，）

表1 两组患者的SAS评分比较（分，）

2.2 两组患者SDS评分对比 试验组护理后SDS评分为（49.22±3.07）分，明显低于对照组的（52.61±3.18）分（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者SDS评分比较（分，）

表2 两组患者SDS评分比较（分，）

2.3 两组患者并发症发生率对比 试验组并发症发生率为2.44%（1/41），明显低于低于对照组的14.64%（6/41）（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

2.4 两组患者满意度对比 试验组满意度为87.80%（36/41），高于对照组的60.98%（25/41），差异有统计学意义（χ2=7.746，P＜0.05）。

3 讨论

目前我国乳腺癌的发病率较高，且患者年轻化发展趋势明显。临床治疗以手术为主，目前多采取改良根治术方式，其治疗效果较为突出，患者预后生存率明显提升。既往经验指出，术后患者容易出现患侧上肢水肿、皮下积液和皮瓣坏死等情况，加重患者不适感，同时患者躯体外貌发生变化，患者心理承受巨大压力，均不利于机体状态恢复。科学护理服务能够调节上述危险因素，引导患者积极应对疾病和身体变化，进而促进病情更好的恢复[7-8]。通过采取科学合理的护理措施，有助于乳腺癌患者缓解紧张情绪，及时进行放疗和化疗，缩短住院时间，增强治疗信心，降低各种并发症的发生率。

EBN属于一种新兴的护理实践，能够提高护理质量，并奠定了坚实的基础。在乳腺癌患者根治术后应用EBN，拓宽了护士的知识面，提高了护士的判断能力、观察能力、科研能力及工作能力，同时提高了患者的治疗和护理质量[9-10]。本研究结果显示，试验组护理后心理状态和并发症发生率均优于对照组。原因分析如下：EBN是一种规范且权威性强的护理模式，在护理工作开展过程中重视参考临床经验，结合科研研究结果进行综合分析，探寻亟需处理的问题，查阅相关资料，确定针对性依据，进而制订护理方案[11]。针对BCMRO患者，EBN以患者为中心，综合分析既往病理，发现患者术后不良情绪、并发症是影响其恢复的主要障碍，因此EBN以二者为主要处理问题，查阅权威资料，确定护理方案，方案以心理疏导和并发症干预为主，引导患者放松心态，并督促家属多陪伴患者，为其创建良好的支持体系，针对性进行并发症预防和处理，缓解患者不适感[12]。循证护理实践的方法是检索医学文献，严格评价文献，用最佳证据指导临床护理决策。通过对患者的循证医学实践，对护理结果进行认真总结，进而可达到提高学术水平和护理质量的目的，也是继续医学教育和提高自我护理水平的过程[13]。

由此，可以得出以下经验[14-15]：①EBN将护理研究与护理实践有机地结合起来，使护理真正成为以研究为基础的职业。在实施循证护理时，通过制订更有针对性的护理计划，确保护理工作能够在严格、详细和科学的轨道上运行。②加强护患关系。患者需要更多地了解自己的病情，并参与医疗决策。③提高护理人员的综合水平。运用循证医学指导临床实践需要丰富的医学知识，熟练的临床技能，理论知识与临床经验、患者需求相结合，促进直接经验和间接知识在实践中的综合运用。

综上实施，在BCMRO患者的围手术期护理中实施EBN能够提高护理服务工作权威性和系统性，有利于预防并发症，改善患者心理状态。