吕鹏飞 周宏东 祝秀英 刘秀玲 曹 林 王 勇 吴梦安 陈晓玲

(上海市浦东新区卫生健康委员会监督所，上海市 200136，电子邮箱：itiseva@126.com)

2020年初，新型冠状病毒肺炎疫情形势严峻。1月24日，上海启动重大突发公共卫生事件一级响应机制，严格落实国家关于“将新型冠状病毒感染肺炎纳入乙类传染病、采取甲类管理”的要求，实行最严格的科学防控措施。“放管服”背景下，上海市社会办医疗机构蓬勃发展，体量庞大，包含医院、门诊部、护理院、护理站、诊所、内设医疗机构等多种医疗机构类型，涵盖了从基本医疗到专业诊疗的多维度服务，承担了重要医疗服务角色，因此社会办医疗机构的卫生监管一直是卫生管理工作的重点之一。目前，新型冠状病毒肺炎疫情防控形势尚不容乐观[1]，而社会办医疗机构由于具有本身营利性属性、日常管理中存在部分疏漏、不良执业行为发生率高于公办医疗机构、专业传染病防控管理人员欠缺等特点，难以避免疫情防控不到位的潜在危险，这对此类机构的卫生管理提出更迫切的要求。本研究立足疫情防控严峻现状，对上海市某区239家707户次的社会办医疗机构卫生督导数据进行分析，旨在加强对此类机构的监管，为保障疫情措施的落实助力，为今后突发公共卫生事件时社会办医疗机构的卫生管理提供思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2020年1月21日至2月17日(共4周)对上海市某区前期排摸开诊的社会办医疗机构(均未设置发热门诊)开展监督检查指导，累计督导302家802户次。但部分社会办医疗机构由于无法达到疫情防控要求而自行暂停执业，导致该部分社会办医疗机构在检查或复查中无法开展具体项目督导，在分析中剔除该部分数据，实际督导239家707户次。因此，本研究将检查时开诊的239家社会办医疗机构作为研究对象，其中包含社会办医院、社会办门诊部、护理院、护理站、个体诊所、内设医疗机构等多种医疗机构类型。

1.2 现场督导法 检查前依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗废物管理条例》等法律法规，并结合既往传染病防控卫生监督经验设计专用表格，并在监督过程中依据国家、市区各级疫情防控新的文件与要求进行更新，如《关于印发近期防控新型冠状病毒感染的肺炎工作方案的通知》[2]《关于印发不同人群预防新型冠状病毒感染口罩选择与使用技术指引的通知》[3]《关于加强新型冠状病毒感染的肺炎疫情社区防控工作的通知》[4]等。督导指标包含八大类一级指标，包括组织制度、员工管理、预检分诊、医废污水、信息报送、消毒隔离、人员防护、病区管理，并下设具体二级指标42条(见表1)。由至少两名(每户次)具有一定医疗执业监督经验的卫生监督员对239家社会办医疗机构开展新型冠状病毒肺炎防控督导，累计督导完成707户次。检查中对上述指标的具体情况开展监督检查与指导；对检查中发现问题的社会办医疗机构通过电话回访、资料查阅、现场复查等方式进行每日追踪，对检查中未发现问题的社会办医疗机构亦进一步随访。

表1 社会办医疗机构的督导指标明细表

1.3 统计学分析 使用Excel建立数据库并录入全部数据，使用GraphPad Prism 5.0.1统计学软件进行数据分析，计量资料以(x±s)描述。

2 结 果

2.1 239家社会办医疗机构的督导基本情况 对社会办医院的平均督导次数多于其他类型医疗机构，对个体诊所的平均督导次数少于其他类型医疗机构。见表2。

表2 不同类型社会办医疗机构的督导户次数

2.2 社会办医疗机构督导发现问题的总体情况 对239家社会办医疗机构开展的707户次督导中，发现问题(即督导指标未落实)154家259户次，涉及指标未落实频数共490项。一级指标中，医废污水(D)、预检分诊(C)、组织制度(A)、人员防护(G)4类一级指标未落实的总频数最多，占总数的89.59%(439/490)；其他一级指标未落实频数分别为：消毒隔离(F)30项，信息报送(E)8项，病区管理(H)8项，员工管理(B)5项。二级指标中，未落实频数大于10条的指标共16项，占比38.10%(16/50)，均分布在前述未落实总频数最多的4类一级指标中，其中排名前3位的是未落实详细询问登记患者信息(C4)，未落实个人防护相应要求(G1)，未落实建立领导组、专家组、救治组(A1)，医废处置人员防护未落实到位(D14)。见表3。

表3 社会办医疗机构督导发现问题(未落实指标)总体情况

2.3 各类型社会办医疗机构督导情况的比较 154家(259户次)存在问题的社会办医疗机构中，社会办医院29家76户次，社会办门诊部36家55户次，护理院5家8户次，护理站17家29户次，个体诊所1家1户次，内设医疗机构66家90户次，发现问题户次数分别占该类型机构检查户次数的35.35%(76/215)、44.35%(55/124)、30.77%(8/26)、29.90%(29/97)、16.67%(1/6)、37.66%(90/239)。社会办医院未落实指标主要集中于预检分诊；社会办门诊部未落实指标主要集中在组织制度；护理院未落实指标主要集中于医废污水；护理站未落实指标主要集中于预检分诊；个体诊所两个未落实指标分别为预检分诊和人员防护；内设医疗机构未落实指标主要集中于医废污水。见表4。

表4 各类别社会办医疗机构督导发现问题(未落实指标)具体情况[n(%)]

2.4 督导发现问题(未落实指标)整改情况 检查中，对未落实的指标(490频数)进行跟踪，一日内完成整改的未落实指标频数为272次，占55.51%。一日整改率最高的一级指标为组织制度，其下设二级指标“建立领导组、专家组、救治组”的整改率大于90%；员工管理的一日整改率最低，其下设二级指标“使用符合资质的卫生技术人员”的整改率为0；医废污水的一日整改率偏低，其下设二级指标“使用专用运送工具”“污水处置设施完善”的整改率均不足30%；病区管理的一日整改率较低，但其下设的较易整改的二级指标“建立陪护人员管理制度”的整改率为100%。见表5。

表5 社会办医疗机构督导发现问题(未落实指标)整改情况

3 讨 论

新型冠状病毒疫情防控形势下，各级各类医疗机构的感染防控、应急保障等在实践过程均面临挑战[5-6]。随着“放管服”的不断深化，社会办医疗机构在我国医药卫生事业中逐步占据越发重要的地位，甚至在一定程度上反作用于公共卫生政策[7]。但由于具有营利性属性、参差不齐的管理水平、在岗教育机制不完善、医疗资源配置不均衡等特点[8-10]，社会办医疗机构始终存在疫情防控不到位的潜在危险。

本研究对上海市某区239家707户次的社会办医疗机构卫生督导数据进行分析，其中，对社会办医院的督导次数高于其他类型医疗机构，这主要是由于社会办医院(尤其是综合性社会办医院)开展科目较多、部分医疗机构发现问题较多或个别问题较难整改致追踪次数多。本次督导共发现154家(259户次)社会办医疗机构存在未落实指标490项，其中近90%的指标为医废污水、预检分诊、组织制度、人员防护，由此可见，面对新型冠状病毒肺炎等突发公共卫生事件，社会办医疗机构在上述方面存在集中短板。而不同类型的社会办医疗机构存在的具体问题有所差异：社会办医院的问题集中于预检分诊，尤其是对患者信息的询问或登记不详细，这体现了医院门诊量相对大、专业医护人员相对不足[11]、对流行病学关键概念理解偏差等问题[12]；社会办门诊部未落实指标主要集中在组织制度，这体现了门诊部管理机制薄弱、管理的专业性不足的问题；护理院和内设医疗机构存在的问题集中于医废污水，这体现了此类型社会办医疗机构存在基础设置建设不完善、日常管理松懈等不足；护理站存在的问题集中于预检分诊，尤其是未对全部人员测体温或未详细询问登记患者信息，这与护理站护工人数庞大、上门服务的执业特点有关，体现了护理站监管上的难点和盲点。此外，督导结果还显示，490项未落实指标中一日整改率较高的指标有组织制度、信息报送等整改率超过50%，整改率较低的指标有员工管理、医废污水等，整改率未超过5%。这提示社会办医疗机构对督导问题的整改有一定主观能动性，对管理机制类指标的整改效率相对较高。

以上督导情况表明，卫生监督管理是促进社会办医疗机构应对新型冠状病毒肺炎等突发公共卫生事件能力提升的有效手段，但监督管理过程中仍存在一定的不足。因此，笔者从以下方面提出在新型冠状病毒肺炎疫情防控中针对社会办医疗机构的管理建议。(1)加强监督力度，指导细致入微，激发主体意识：①实时学习更新防控文件，提取监管要素，设计督导专用表格，并保持常新。②疫情防控形势下，集中卫生监督力量，对参与疫情防控监管的卫生监督员进行专业培训，既要求对防控具体要求领会理解到位，又要求对自身防护措施操作到位。③疫情防控形势下，预检分诊、人员防护等问题易于突显，且受到个体医护人员意识强度的影响，现场已整改完成的问题亦有可能反复发生。在此情况下，应加强人力倾斜，提高对社会办医疗机构的监管频次，对每项防控措施的要求要传达和解释到位，发动社会办医疗机构的主体责任意识，提高其主观能动性，从而杜绝此类问题反复，集中力量用于其他关键环节的防控。(2) 分类管理，定期总结讨论，及时调整监督方案：由于不同类型的社会办医疗机构科目设置、服务体量、医护人员素质存在差别，本次督导中不同类型的社会办医疗机构存在的问题亦集中在不同方面。因此，对不同类型的社会办医疗机构进行分类管理，定期汇总分析数据，提取当前管理要点，加大重点要素监管权重，有利于在卫生监督人力资源紧张、疫情防控紧迫的形势下，提高卫生监管效率。(3) 锁定重点指标，不放不漏，协助整改到位：组织制度的建立是社会办医疗机构规范执业、落实防控措施的有力保障；预检分诊各项指标的落实是把好第一道防线、严控疫情扩散的重要方法；医废污水管理是避免交叉感染、确保群众安康的必要措施[13]；人员防护是保护前线医护及相关人员、避免院内感染的重要手段。各项指标的落实难度有差别，较易落实的指标，如组织制度的完善，在卫生监督员的到位指导下，基本1个工作日内即可完成；较难落实的指标，如医废污水处理相关设施的建设、防护用品的采购和有效索证、24 h门禁管理等，可能涉及工程改建、物资采购等复杂环节，受到疫情影响，施工人员不足、防护物品紧缺，需要较长时间落实整改。卫生监督过程中，对于各项指标的落实应做到不放不漏，为各项指标的整改提供连续指导和跟踪，整改中存在较难落实的问题予以协助和汇报，通过机构间协调、扩宽合法渠道、整改到位后再行执业等多种手段确切落实防控措施。(4) 严把许可要求，哨点前移，形成长效管理：本次督导过程中，数十家社会办医疗机构，尤其是中医类医疗机构、小型医疗机构等，因无法达到疫情防控要求、督导问题无法整改到位等问题而暂停执业，以规避潜在的疫情防控风险。然而，“一关了之”始终不能成为落实疫情防控的长效措施，对于这些在硬件上、技术上、人员上难以达标的社会办医疗机构，应考虑其在医疗机构开设时即未考虑到突发公共卫生事件应急要求。因此，建议卫生行政许可部门在进行社会办医疗机构许可时即将突发公共卫生事件的应对情况纳入考虑要素，哨点前移，并纳入日常工作管理，以形成更加长效、健康的卫生管理机制。