卢 毅 周 任

(广西医科大学第六附属医院玉林市第一人民医院肝胆外科，玉林市 537000，电子邮箱：6082682@qq.com)

肝癌是具有较高发病率、病死率的一种恶性肿瘤[1]。随着生活水平的提高和饮食结构的改变，我国肝癌患病人数逐渐增多，给患者家庭和社会带来了极大负担。原发性小肝癌也称为早期肝癌或者亚临床肝癌，通常将其定义为单个肿瘤直径在3 cm及以下，且肿瘤数量在2个及以下[2]。原发性小肝癌通常由肝硬化以及慢性肝病等病症演化而来，大部分患者确诊为肝癌时，其肝组织已受到损伤，肝储备功能出现不同程度的下降[3]。因此，对于原发性小肝癌的治疗，一方面要彻底清除病灶，另一方面要有效地减轻肝脏功能的创伤。近年来，微创技术逐渐应用于原发性小肝癌的治疗，其中肝动脉化疗栓塞成为原发性小肝癌非手术治疗的第一选择，能够有效地缓解患者的疾病症状，延长其生存时间，并且具有创伤较小、术后恢复快的优点，适用于大部分原发性小肝癌患者。但长期随访发现，单独采用肝动脉化疗栓塞治疗原发性小肝癌患者的整体效果并不理想[4]。射频消融治疗同样属于微创治疗方法，对于直径3 cm以下的肿瘤具有良好的根除效果[5]。本研究探讨肝动脉化疗栓塞联合射频消融治疗原发性小肝癌患者的临床效果及对患者免疫功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年7月至2019年7月在我院诊治的66例原发性小肝癌患者作为研究对象。纳入标准：(1)所有患者经乙型肝炎病史、甲胎蛋白水平、超声、CT、MRI及病理切片确诊为原发性小肝癌；(2)单个肿瘤直径≤3 cm，肿瘤数量≤2个；(3)肝功能Child-Pugh分级为A级或B级；(4)年龄40～80岁。排除标准：(1)存在严重肝肾功能异常者；(2)凝血功能障碍者；(3)合并其他部位恶性肿瘤者；(4)存在胆管结石、肝肿瘤等疾病引起的胆管扩张者；(5)预计生存时间小于6个月者；(6)合并严重感染、门静脉高压、肝脓肿、重度黄疸者；(7)存在本研究相关治疗禁忌证者；(8)精神异常、认知障碍者；(9)一般资料不齐全或者出院后失访的患者。采用随机数字表法将患者分为对照组与观察组，每组33例。其中对照组男性19例、女性14例，年龄40～78(59.69±5.84)岁；肝功能Child-Pugh分级 A级18例、B级15例，肿瘤直径(2.04±0.87)cm；25例合并肝硬化，29例合并肝炎。观察组男性19例、女性14例，年龄42～80(59.47±5.69)岁；肝功能Child-Pugh分级A级17例、 B级16例；肿瘤直径(2.10±0.53)cm；26例合并肝硬化，28例合并肝炎。两组患者的性别、年龄、肝功能Child-Pugh分级、肿瘤直径、合并症情况比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。患者及患者家属均对本研究知情同意并签署知情同意书，本研究符合我院医学伦理标准并经过委员会同意。

1.2 方法 对照组患者采用肝动脉化疗栓塞治疗：患者取平卧位，采用局部麻醉，通过改良Seldinger技术[6]穿刺右侧股动脉并置入导管，行肝动脉和肠系膜上动脉造影，进一步明确肿瘤详细情况和肝动脉病灶供血状态，然后将导管插入肝动脉，通过导管输注60 mg/m2的盐酸表柔比星[辉瑞制药(无锡)有限公司，批号:150415]。随后将微导管超选择插入肿瘤供血动脉，输注碘化油10 mL实施栓塞，血管造影显示碘化油沉积良好后撤管加压止血。术后给予保肝治疗。

观察组采用肝动脉化疗栓塞联合射频消融治疗：肝动脉化疗栓塞术同对照组。术后1个月实施射频消融治疗，根据穿刺路径摆放患者体位(仰卧位、侧卧位等)，采用利多卡因局部麻醉加地佐辛静脉注射止痛，在超声引导下经皮穿刺将射频电极置入肿瘤组织，输出功率初始设置为20 W，每间隔1 min提高10 W，最高90 W；当能量增至90W，治疗2～3min，电极尖端温度达到95～110℃，肿瘤组织变性坏死，阻抗显示达到顶端，功率显示自动下降，该点治疗结束，即完成1次治疗，共连续治疗3次；消融治疗范围应超过肿瘤边缘1 cm，确保全面、彻底消融肿瘤组织。术后给予患者保肝治疗。

1.3 观察指标 (1)治疗效果：治疗4周后进行治疗效果评价。按照实体瘤疗效评价标准评价治疗效果[7]，进展为治疗后肿瘤病灶体积未减小或增大20%以上；稳定为治疗后肿瘤病灶体积无变化；部分缓解为治疗后连续4周肿瘤病灶体积减小30%以上，肿瘤内部血供明显减少；完全缓解为治疗后连续4周肿瘤病灶完全消失，肿瘤内部血供不存在。治疗总有效率=(完全缓解例数+部分缓解例数)/总例数×100%。(2)免疫功能：分别于治疗前和治疗后3个月抽取两组患者空腹外周静脉血4 mL，3 000 r/min离心10 min获得血清，并置入-75℃冰箱保存待测。采用TK5106流式细胞仪(同科生物公司)检测自然杀伤(natural killer，NK)细胞水平和T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平；采用TESMI i100全自动化学发光免疫分析仪(上海透景生命科技股份有限公司)检测甲胎蛋白水平；采用酶联免疫吸附试验测定血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、基质金属蛋白酶9(matrix metalloprotein 9，MMP-9)水平，根据配套试剂盒(上海继锦化学科技有限公司,批号：171120、171203)说明书操作流程严格执行，均由专业人员操作。(3)预后情况：所有患者治疗后每2个月门诊复查并随访，均随访1年，观察患者治疗后1年的生存率和肿瘤复发率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料采用例数(百分比)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗总有效率的比较 治疗4周后，观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗总有效率的比较[n(%)]

2.2 两组患者治疗前后血清NK细胞和T淋巴细胞亚群水平的比较 治疗前，两组患者血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK细胞水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗3个月后，观察组血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+以及NK细胞水平均高于治疗前及对照组，而血清CD8+水平低于治疗前及对照组(均P<0.05)，而对照组治疗前后各指标差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后血清NK细胞和T淋巴细胞亚群水平的比较(x±s)

组别nCD4+/CD8+治疗前治疗后t值P值NK细胞(%)治疗前治疗后t值P值对照组330.93±0.350.91±0.20.2850.77713.38±4.6213.84±4.570.2850.777观察组330.98±0.361.38±0.453.987<0.00114.96±5.7424.64±6.483.987<0.001 t值0.5725.4831.2327.824P值0.569<0.0010.223<0.001

2.3 两组患者治疗前后血清VEGF、甲胎蛋白、MMP-9水平的比较 治疗前，两组患者血清VEGF、甲胎蛋白、MMP-9水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗3个月后，两组患者血清VEGF、甲胎蛋白、MMP-9水平均低于治疗前，且观察组血清VEGF、甲胎蛋白、MMP-9水平均低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血清VEGF、甲胎蛋白、MMP-9水平的比较(x±s)

组别nMMP-9(μg/mL)治疗前治疗后t值P值对照组33290.47±42.59192.63±26.487.626<0.001观察组33288.47±43.58133.69±22.8412.383<0.001 t值0.33510.293P值0.652<0.001

2.4 两组患者预后情况的比较 两组患者术后1年的生存率及肿瘤复发率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 两组患者预后情况的比较[n(%)]

3 讨 论

原发性小肝癌的早期临床表现不典型，疾病初始阶段大约75%的患者缺乏特异性症状，进展至中晚期后仅有15%左右的患者具有手术切除机会，但同时由于大部分患者已经出现远处转移，治疗后复发概率较高[8]。目前肝动脉化疗栓塞已成为肝癌患者的非手术治疗主要方法，通过向肿瘤供血靶动脉中插入导管，经导管将化疗药物注入肿瘤供血动脉，并输注相应的栓塞剂，能在阻断肿瘤组织供血的同时不间断地释放高浓度药物，导致肿瘤组织缺血，进而抑制肿瘤组织生长，促进肿瘤细胞坏死，从而达到治疗目的，延长患者生存时间[9]，该方法具有操作简便、创伤小等优势。但长期的临床实践发现，肝动脉化疗栓塞治疗具有一定的局限性，抗肿瘤效果未达到预期目标，例如：(1)对于体积较大的肿瘤需反复治疗，易导致肝功能损伤，远期疗效不理想[10-11]；(2)当肝动脉化疗栓塞不完全时，未能彻底阻断肿瘤动脉供血，无法彻底消灭肿瘤细胞，继而造成肿瘤细胞转移和疾病复发；(3)化疗药物存在不同程度的副作用，给患者生活质量造成一定影响。因此，迫切需要寻找更为安全有效的治疗手段。

射频消融是近年来治疗肝癌的典型微创手段，在原发性肝癌的治疗中得到广泛应用。研究发现，肝癌组织具有丰富的供血，但是当温度达到40℃时肿瘤细胞分裂过程就会停止，当温度在42℃左右时就可杀灭肿瘤细胞[12]。射频消融就是通过影像学的引导对肿瘤进行靶向定位，置入射频针后释放频率波，电极周围组织中的离子发生震荡，在不断地摩擦下产生热量，局部温度可达60℃以上，促使肿瘤细胞凝固坏死，从而达到治疗目的[11]。同时，射频消融治疗后肿瘤组织和正常组织之间会产生1 cm左右的凝固带，切断肿瘤的血供途径，继而降低肿瘤细胞转移和复发风险[13]。射频消融具有操作简便、创伤小等优势，对直径在3 cm以下的肿瘤具有良好的根治效果[14]，但该方法也存在一定不足，若肿瘤距离大血管较近，则容易损伤大血管[15]。将射频消融和肝动脉化疗栓塞联合应用，能够相互弥补不足，进一步提高疗效。本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)，提示肝动脉化疗栓塞联合射频消融相较于单一肝动脉化疗栓塞具有更为显著的临床效果，这可能是因为肝动脉化疗栓塞中的碘化油栓塞能够减少肿瘤组织的血液供应，避免射频消融治疗中热量的流失，进而提高杀灭肿瘤细胞的效果[16]。研究发现，肝癌患者细胞免疫功能明显减弱，外周血T淋巴细胞亚群中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明显低于健康人群，NK细胞呈低表达水平，而CD8+水平明显上升[17]。肝动脉化疗栓塞中需要使用大剂量化疗药物，易导致肝癌患者细胞免疫功能受损，从而引起肿瘤细胞转移和复发。本研究结果显示，观察组治疗后血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+以及NK细胞水平高于治疗前及对照组，CD8+水平低于治疗前及对照组(均P<0.05)，提示肝动脉化疗栓塞联合射频消融可提高原发性小肝癌患者的免疫功能，这是因为通过射频消融治疗后肿瘤组织呈缺血坏死状态，肿瘤因子释放减少，加快Th1型细胞因子释放，减轻机体受到的免疫抑制，继而提高免疫功能[18]；同时，坏死的肿瘤细胞诱导细胞毒性T淋巴细胞形成，增强细胞免疫功能；此外，射频消融治疗中的热量对肿瘤细胞产生物理损伤，引起局部炎性反应，进而提高免疫反应[18]。VEGF属于血管生长因子，能够加快肿瘤血管生长，进而引起肿瘤转移；甲胎蛋白是常见的肿瘤标志物，其水平变化可反映肿瘤的进展；MMP-9能够对细胞外基质和基底膜进行降解，并参与肿瘤血管生成，在肿瘤侵袭、转移中具有重要作用[20]。本研究结果显示，治疗后观察组患者血清VEGF、甲胎蛋白、MMP-9水平均低于对照组患者(均P<0.05)，提示肝动脉化疗栓塞联合射频消融相较于单一肝动脉化疗栓塞更能够降低患者血清VEGF、甲胎蛋白、MMP-9水平，肝动脉化疗栓塞联合射频消融治疗可对肿瘤微血管进行更为彻底的破坏，减少肿瘤血管的产生，继而抑制肿瘤细胞转移，降低复发风险。但是本研究中，两组患者术后1年的生存率及肿瘤复发率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，可能与随访时间较短、纳入研究的例数较少有一定关系，仍待进一步长期随访调查。

综上所述，相较于单一的肝动脉化疗栓塞治疗，肝动脉化疗栓塞联合射频消融治疗原发性小肝癌患者可更有效地改善机体免疫功能，降低血清VEGF、甲胎蛋白、MMP-9水平，提高治疗效果。