胡亚琳

(中国医学科学院北京协和医院国际医疗部一段五病房，北京市 100730，电子邮箱：huyalin@126.com)

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)，又称炎性肠病，是一种非特异性慢性肠道炎症性疾病，目前病因尚未明确。根据症状不同，IBD分为溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病。疲乏是IBD患者最常见的主诉，即使处于疾病缓解期，仍有41%～48%的患者遭受疲乏的困扰，严重影响患者的生活质量[1]。IBD疲乏的原因一方面与疾病活动、炎症状态有关，这是由于当疾病活动引起肠道炎症状态时，会刺激机体产生多种炎症因子，如白细胞介素1(interleukin，IL-1)、IL-6、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α等，进而促进疲乏的发生和发展[2]；另一方面，多数患者伴有焦虑、抑郁、高压力等心理。有研究发现，51.3%的IBD患者存在不同程度的心理负担，这可影响患者生理状态，进而影响下丘脑-垂体-肾上腺轴和自主神经系统的功能，从而引起一系列炎症反应，最终加重疲乏程度[3]。研究表明，运动锻炼可通过肌肉活动，从而刺激肌肉纤维释放IL-6，进而参与抗炎反应，减轻疲乏[4]。运动也可改善IBD患者疲乏症状[5]。瑜伽运动是一种集冥想、放松、想象、有控制地呼吸、肢体伸展和体力活动于一体的健身项目，与单纯的运动锻炼相比，其融合了心理放松训练，在改善焦虑抑郁等负性情绪上具有一定优势。因此，本研究探讨瑜伽运动对改善IBD患者疲乏症状的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年10月至2019年6月中国医学科学院北京协和医院消化内科收治的70例IBD患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合2018年修订的《炎性肠病诊断与治疗的共识意见》中的诊断标准[6]，同时经电子结肠镜和病理确诊；(2)轻、中度的活动期以及缓解期的患者，缓解期诊断标准依据疾病活动指数评分[7]；(3)年龄≥18周岁。排除标准：(1)阿米巴痢疾、细菌性痢疾等感染性肠炎、放射性肠炎、缺血性肠炎及肠癌患者；(2)各种原因引起的运动系统疾病患者；(3)合并自身免疫系统疾病患者；(4)有严重并发症，包括肠梗阻、瘘管、腹腔脓肿、下消化道大出血、肠穿孔、中毒性巨结肠、上皮内瘤变和癌变的患者；(5)合并有严重的心、肝、脑、肾等系统疾病患者；(6)精神疾病患者。剔除、脱落、终止标准：(1)剔除误纳、误诊、未遵守医嘱进行运动训练者或未参加检验者。(2)脱落是指已入组但未完成临床观察的病例，包括患者自愿停止治疗、失访。脱落病例说明原因，如有基线评估数据，将其纳入进行统计分析。(3)终止是指因不良事件或疾病复发而终止者。根据完全随机设计方法，经患者和家属同意后，将患者随机分为干预组和对照组，每组35例。两组患者的临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 对照组：指导患者遵从个人既有的生活习惯，遵从医嘱接受常规药物治疗，饮食以高热能、充足的蛋白质和维生素为主，限制脂肪和膳食纤维的摄入。

1.2.2 干预组：在对照组基础上接受瑜伽运动干预。由1名具有5年以上瑜伽带教经验的老师担任本次瑜伽教练，患者住院期间的每次瑜伽运动干预课程由瑜伽老师和1名消化内科医生全程参与，出院后患者按住院期间的课程视频进行运动，并向研究者汇报运动情况。瑜伽运动干预主要有3部分，见表2。每周一、三、五下午6点练习，70 min/次，共干预24周。第一周的课程主要讲解瑜伽的相关知识(注意事项、练习原则)以及学习呼吸法、动作和呼吸的配合，之后每周的练习由瑜伽教练、消化内科医生结合患者病情特点共同编制3套动作进行练习，3套练习动作为：(1)立式-摩天式-骑马式-猫式-眼镜蛇式-婴儿式(每周第1次课)；(2)风吹树式-幻椅转体式-新月式-下犬式-弓式-船式(每周第2次课)；(3)祁阳式-站立单脚叩首式-站立三式-蹲式-骆驼式-仰卧蹬单车(每周第3次课)。

表2 瑜伽运动内容的安排

1.3 观察指标

1.3.1 多维疲乏量表：多维疲乏量表(Multidimensional Fatigue Inventory-20，MFI-20)：由荷兰学者Smets等[8]研制，共5个维度(一般性疲乏、生理性疲乏、精神性疲乏、活动减少、动力下降)，20个条目；每个条目按1～5分评分，总分值20～100分，得分越高，表示疲乏程度越重。于干预前、干预后12周、24周评估患者疲乏程度。

1.3.2 疾病活动情况：采用克罗恩病活动指数(Crohn′s Disease Activity Index,CDAI)[9]评估克罗恩病患者的疾病活动情况，并排除重度活动期的患者。采用改良的Truelove和Witts炎症程度分型标准[10]评估UC患者的疾病活动情况，排除重度活动期患者，同时，根据临床疾病活动指数(Disease Activity Index,DAI)[11]评估UC患者的疾病活动情况。于干预前、干预24周后评估。CDAI主要根据患者过去1周内的腹痛、腹泻、腹部包块、稀便次数等8个变量计分，按照不同的权重计算总分，总分>450 为重度。改良Truelove和Witts疾病严重程度分型包括血便、脉搏、体温、血红蛋白、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)6项临床与实验室指标，只要每天血便次数≥6，并满足其他任何一项，则为重度。临床DAI以排便频率、直肠出血、内镜下黏膜表现作为评分依据，疾病活动总分为各项分数之和，11～12分为重度。

1.3.3 炎症状态：在干预前和干预后24周，检测两组患者的粪钙卫蛋白(fecal calprotectin，FCP)、ESR、CRP水平。(1)FCP检测。告知两组患者留取大便5～10 g，在2 h内送医院检验科，采用酶联免疫吸附法检测FCP含量，正常值为0～50 μg/g。(2)ESR、CRP检测。采集两组患者的清晨空腹静脉血6～8 mL，送检验科，分别采用魏氏法、免疫比浊法检测ESR和CRP水平。

1.3.4 医院焦虑抑郁量表：医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)[12]主要用于评价综合性医院住院患者的焦虑和抑郁状态，由焦虑和抑郁2个分量表组成，各有7个条目，每个条目有4个选项，分别记为0～3分，分值越高表明焦虑、抑郁越严重。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验；相关分析采用Spearman检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者完成研究情况 干预组完成率为91.4%(32/35)，1例因疾病复发被剔除，脱落2例(无法按时检测观察指标)；对照组完成率85.7%(30/35)，剔除2例(1例疾病复发，1例基线检测指标记录不全)，脱落3例(1例失访，2例无法按时检测观察指标)。两组完成率的比较差异无统计学意义(χ2=0.565，P=0.226)。

2.2 两组患者干预前后MFI-20量表评分的比较 干预前，两组62例患者MFI-20量表总分为(59.47±3.31)分。两组患者MFI-20量表总分及其一般性疲乏、生理性疲乏、精神性疲乏、动力下降维度得分比较，差异具有统计学意义。干预24周后，干预组患者MFI-20量表总分及其一般性疲乏、生理性疲乏、精神性疲乏、活动减少、动力下降等维度得分均低于对照组(均P<0.05)；两组患者上述评分均有随时间变化的趋势(均P<0.05)；MFI-20量表总分及各维度得分均存在分组与时间的交互作用(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后MFI-20量表评分的比较(x±s，分)

2.3 两组患者干预前后疾病活动、炎症状态的比较 干预前，两组克罗恩病患者的CDAI、UC患者的DAI及所有患者FCP、CRP、ESR水平差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，两组CDAI、DAI组间及组内差异均无统计学意义(均P>0.05)，但干预组FCP、CRP、ESR水平均低于较干预前也低于对照组(P<0.05)。见表4、表5。

表4 干预前后两组患者疾病活动情况的比较[M(P25，P75)，分]

表5 干预前后两组FCP、CRP、ESR水平的比较(x±s)

2.4 MFI-20量表评分与炎症指标水平的相关性 MFI-20量表总分差值及其生理性疲乏维度得分差值与FCP、CRP、ESR差值均呈正相关(均P<0.05)，见表6。

表6 62例患者干预前后MFI-20量表得分差值与炎症因子水平差值的相关性分析

2.5 两组患者干预前后HADS量表得分的比较 干预前，两组患者HADS量表的焦虑、抑郁得分差异无统计学意义(均P>0.05);干预后，干预组焦虑、抑郁得分低于干预前及对照组(均P<0.05)，见表7。干预前后MFI-20量表总分差值及其精神性疲乏维度差值与焦虑得分差值、抑郁得分差值均呈正相关(均P<0.05)，见表8。

表7 干预前后两组HADS量表焦虑、抑郁得分比较(x±s，分)

表8 62例患者干预前后MFI-20量表得分差值与焦虑、抑郁得分差值的相关性分析

2.6 两组患者不良反应发生率的比较 干预组在研究初期有1例患者出现肌肉关节酸痛、1例患者轻微腹泻，经过休息和调整干预运动强度后好转，不良反应发生率为6.25%(2/32)；对照组有1例患者发生腹泻、1例患者食欲不振，经过休息调整后好转，不良反应发生率为6.67%(2/30)。两组不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)。

3 讨 论

3.1 瑜伽运动能够改善IBD患者疲乏水平 疲乏是IBD患者最常见的症状，对患者日常生活有很大的负面影响。本研究结果显示，干预前IBD患者MFI-20量表总分为(59.47±3.31)分，属于中度疲劳，其中生理性疲乏维度得分最高，与李莎等[13]的研究结果相似。MFI-20量表的一般性疲乏维度可反映自我感知的身体和精神状况；生理性疲乏维度反映与躯体症状相关的疲乏情况；精神性疲乏维度主要反映与注意力相关的疲乏情况。本研究对干预组采用的瑜伽运动干预内容包括冥想、有控制的呼吸、放松、想象及体力运动，是一种温和、安全的有氧运动，在练习过程中注重患者身体和情绪的放松。有研究表明，瑜伽运动可缓解心理压力，改善患者精神性疲乏，可以上调胰岛素样生长因子1的表达，下调TNF样弱凋亡诱导因子表达或抑制TNF样弱凋亡诱导因子信号通路的传输等，以改善IBD患者骨骼肌的营养代谢、血管功能和微循环等，增加肌肉组织弹性和肌肉力量，改善患者的生理性疲乏[14]。本研究结果显示，运动干预24周后，干预组患者MFI-20量表总分、一般性疲乏、生理性疲乏、精神性疲乏、活动减少、动力下降维度得分均低于对照组(均P<0.05)，表明瑜伽运动干预可以有效减轻IBD患者的疲乏症状。

3.2 瑜伽运动能够减轻IBD患者的炎症状态 各类炎症因子的产生是IBD患者组织和器官出现病理性改变的前兆，FCP、CRP、ESR是炎症标志物，可以反映IBD患者的肠道炎症状态，是评估疾病复发和预后的重要指标。研究发现，炎症因子可能通过以下两大途径诱导IBD患者出现疲乏：一是免疫系统的激活会释放促炎细胞因子，其可作用于大脑，直接诱导疾病行为(疲乏)[15]；二是IBD患者肠系膜分泌的炎症因子激活TNF样凋亡弱诱导因子信号通路，抑制骨骼肌氧化磷酸化，使机体蛋白质合成作用减弱，分解作用增强，并且伴随肌原纤维蛋白的减少，诱发肌肉组织减少和肌肉萎缩，促进骨骼肌萎缩，同时破坏血管内皮完整性，造成血管内皮缝隙连接减少，从而影响肌肉活动时的血供，导致肌肉功能障碍，运动耐量下降，间接加重患者疲乏[16-17]。本研究结果显示，干预24周后，干预组FCP、CRP、ESR水平均低于干预前及对照组(均P<0.05)，表明瑜伽运动能够减轻IBD患者的炎症状态。有研究报告，在运动过程中，骨骼肌可产生大量抗炎因子，介导抗炎作用，从而减轻机体的炎性反应。Bilski等[18]的研究发现，经过6周的运动可以加快结肠炎大鼠肠黏膜愈合速度，提高IL-6和鸢尾素水平，下调IL-1、TNF-α和瘦素表达。王晨宇[19]研究发现，缓解期IBD患者经过8周低强度有氧运动后，血浆TNF-α、IL-6、Toll样受体4(Toll-like receptor 4，TLR4)、核因子κB(nuclear factor κB,NF-κB)表达下降，表明运动可通过抑制TLR4-NF-κB信号通路过度激活，降低炎症因子表达水平。本研究的相关分析结果显示，干预前后患者MFI-20量表总分及其生理性疲乏维度得分的差值与炎症状态指标差值均呈正相关(均P<0.05)，这也进一步提示瑜伽运动干预可以通过改善炎症状态，从而有助于减轻IBD患者的疲乏水平。

3.3 瑜伽运动有利于改善IBD患者的负性情绪 Neuendorf等[20]的系统评价发现，IBD患者焦虑、抑郁症状发生率分别为35.1%、21.6%。焦虑和抑郁情绪可在一定程度上扩大躯体症状，使患者的正常活动、社会参与度均明显下降，导致患者社会功能缺失，从而影响其生活质量。另外，长期不良情绪会减弱患者的心理调节能力，引发情绪障碍，同时也影响机体免疫调节作用，增加并发症发生风险。本研究结果显示，干预后，干预组患者焦虑、抑郁得分均低于干预前及对照组(均P<0.05)，表明瑜伽运动干预能够改善IBD患者的焦虑、抑郁情绪，与Sharma等[21]的研究结果相似。原因可能是运动可以通过调节神经内分泌系统及免疫活性等途径有效缓解人们的负性情绪，机制是通过上调脑源性神经营养因子和5-羟色胺水平，发挥抗抑郁作用[22]；运动时机体神经系统产生的微电刺激也可以使大脑皮质放松，缓解肌肉紧张和焦虑、抑郁情绪[23]。瑜伽运动属于有氧运动[24]，且在集中进行瑜伽运动时，患者有相互交流的机会，可以了解疾病治疗、康复过程的相关信息，起到同伴教育的作用，增强患者战胜疾病的信心，从而缓解焦虑抑郁情绪。多项研究表明，焦虑和抑郁与IBD疲乏呈正相关，较低的心理健康水平也与疲乏程度呈独立相关[25-26]。本研究相关分析结果显示，干预前后MFI-20量表总分及其精神性疲乏维度得分差值与焦虑、抑郁差值均呈正相关(均P<0.05)，表明通过瑜伽运动干预可以改善患者焦虑抑郁情绪，有助于降低患者的疲乏水平。

综上所述，瑜伽运动干预可以降低IBD患者的炎症状态，减轻患者焦虑和抑郁情绪，改善患者的生理性疲乏和精神性疲乏，具有可行性和安全性，值得临床推广。但本研究纳入样本量较小，相关结果还需进一步研究证实。