尹 维

(四川省绵阳市人民医院产科，绵阳市 621000，电子信箱：yew1st3t@163.com)

孕妇妊娠期出现的血小板减少等病理变化可引起凝血-纤溶系统失衡，导致妊娠期病理性血栓形成以及产后出血等不良结局[1]。妊娠合并血小板减少症是妊娠期的常见并发症，多数患者表现为轻度血小板减少，无明显出血倾向，早期不易发现[2]，重症患者可出现死胎、产时或产后大出血[3]。目前，妊娠合并血小板减少症的临床处理是产科最为棘手的问题之一，此类患者面临的首要风险是产时及产后出血[4]，且发生相关并发症的风险增高[5]，需要及时纠正凝血功能障碍，尽快终止妊娠。因此，预测妊娠合并血小板减少症患者的母婴不良结局尤为重要。

血栓弹力图(thromboelastography,TEG)是一种能够动态监测机体凝血和纤溶过程的分析仪，可通过多项参数全面反馈由凝血启动到纤维蛋白形成、血小板聚集、血块形成至溶解这一过程中连续、实时的各项信息，能够全面、准确地反映机体凝血功能状态，其在多种血栓性疾病的实验室诊断及病情监测中的应用效果已经得到广泛认可[6]。此外，TEG能够及时给临床医师提供患者的凝血状态，指导临床医师选择合理的血液制剂进行输注[7]。本研究探讨TEG预测妊娠合并血小板减少症患者母婴不良结局的临床应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年3月至2020年9月我院收治的172例妊娠合并血小板减少症患者，所有患者均为单胎妊娠。纳入标准：(1)均符合血小板减少症诊断标准[8]；(2)均无其他妊娠合并症；(3)均有完整的资料信息；(4)均未使用过影响凝血功能的相关药物。排除标准：(1)先天性凝血障碍患者；(2)既往有血小板减少病史患者；(3)伴有严重认知功能障碍患者。172例患者年龄21～45(29.54±5.18)岁，诊断时孕周为37～42(39.08±2.03)周，体质量60～73(66.51±7.18)kg；122例患者的血小板计数(50～99)×109/L，50例患者血小板计数<50×109/L。本研究已获得我院医学伦理委员会审批，且所有患者均签署知情同意书。

1.2 TEG检测方法 采集所有患者入院当天的静脉血2 mL，将静脉全血置于含有枸橼酸钠的真空抗凝管中，于采血后2 h内采用5000型TEG分析仪进行测定，记录凝血反应时间(coagulation reaction time,R)、血凝块形成时间(clotting time,K)、凝固角(α-angle， α)、最大振幅(maximum amplitude,MA)和凝血综合指数(coagulation index,CI)。

1.3 治疗及随访 对血小板计数为(50～99)×109/L的患者进行严密观察，对血小板计数<50×109/L的患者均给予抗血小板减少治疗，包括免疫球蛋白静脉注射、地塞米松静脉滴注等。随访至分娩结束，记录母婴不良结局情况。其中，母体不良结局包括流产、产后出血(产后24 h内，顺产出血量大于500 mL，剖宫产出血量大于1 000 mL)和产褥感染[9]；围产儿不良结局包括胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿感染和新生儿死亡[10]。

1.4 统计学分析 应用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t/t′检验。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线分析TEG参数预测母体不良结局和围产儿不良结局的效能，曲线下面积(area under the curve,AUC)的比较采用z检验，灵敏度、特异度的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 妊娠合并血小板减少症患者母体不良结局发生情况及结局良好与不良者的TEG参数的比较 172例妊娠合并血小板减少症的母体不良结局发生率为11.63%(20/172)，包括13例产后出血、7例产褥感染。母体结局不良者的R、K均长于结局良好者(均P<0.05)，α、MA、CI均小于或低于结局良好组(均P<0.05)。见表1。

表1 母体结局良好者与不良者TEG参数的比较(x±s)

2.2 妊娠合并血小板减少症患者围产儿不良结局发生情况及结局良好者与不良者的TEG参数的比较 172例妊娠合并血小板减少症患者的围产儿不良结局发生率为12.79%(22/172)，包括7例胎儿宫内窘迫，4例胎儿宫内窘迫合并新生儿感染，4例新生儿窒息并发感染，5例单纯新生儿窒息，2例新生儿感染并发死亡。围产儿结局不良者的R、K均长于结局良好者(均P<0.05)，α、MA、CI均小于或低于结局良好者(均P<0.05)。见表2。

表2 围产儿结局良好者与不良者TEG参数的比较(x±s)

2.3 TEG参数预测妊娠合并血小板减少症患者母体不良结局和围产儿不良结局的效能 ROC曲线分析结果显示，与R、K、α、MA、CI相比，采用Logistic回归模型分析5个指标联合预测母体不良结局的特异度更高(χ2=25.000、27.832、29.804、28.588、26.186，均P<0.001)，AUC更大(z=3.154、2.896、2.653、2.641、2.436，P=0.002、0.005、0.007、0.007、0.009)，但灵敏度差异均无统计学意义(P=1.000、0.429、0.212、0.705、0.429)，见表3和图1。与R、K、α、MA和CI相比，5个指标联合预测围产儿不良结局的特异度更高(χ2=20.149、22.424、24.747、21.280、22.424，均P<0.001)，AUC更大(z=2.396、2.742、2.513、2.635、2.529，P=0.009、0.006、0.009、0.007、0.009)，但灵敏度差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表4和图2。

表3 TEG参数对妊娠合并血小板减少症患者母体不良结局的预测价值

图1 TEG参数预测妊娠合并血小板减少症患者母体不良结局的ROC曲线

表4 TEG参数对妊娠合并血小板减少症患者围产儿不良结局的预测价值

图2 TEG参数预测妊娠合并血小板减少症患者围产儿不良结局的ROC曲线

3 讨 论

血小板在凝血功能中发挥着重要作用，主要用于促进凝血和加速凝血，维持毛细血管壁的完整性[11]。妊娠合并血小板减少症患者体内凝血-纤溶系统失衡容易导致母婴不良结局。因此，全面、准确地评估妊娠合并血小板减少症患者的纤维蛋白形成速度、溶解状态以及坚固性尤为重要。TEG为模拟体内凝血全过程的功能性试验，通过R、K、α、MA和CI参数全面反映患者血液凝固的动态变化，有助于临床医师指导成分输血[12]。目前，TEG在评估行急诊外科手术、心血管手术的患者的出血风险及围术期血栓时间，指导抗血小板个体化治疗等方面已经取得良好效果[13-14]。因此本研究旨在探讨TEG参数在评估妊娠合并血小板减少症患者母婴不良结局中的应用价值。

TEG参数中，R为开始检测到初始血凝块形成的时间，反映参加凝血过程的凝血因子的综合作用，高凝时缩短，低凝时延长；K为初始血凝块形成至振幅达到20 mm所需的时间，相当于凝血酶生成时间，反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的共同作用结果，主要受凝血因子活性、纤维蛋白原、血小板量及质量的影响；α为从凝血块形成点到描记最大曲线弧度所作的切线与水平线的夹角，反映凝血酶形成的速度，即纤维蛋白原的功能；MA为描记图上的最大振幅，反映凝血块最大强度及稳定性，主要受纤维蛋白原及血小板的影响，主要反映血小板的聚集功能；CI为结合R、K、α、MA推算得出，反映凝血因子、纤维蛋白原、血小板等所有变量的整体情况，即凝血综合状态[15]。本研究结果显示，与母体或围产儿结局良好者相比，母体或围产儿结局不良者的R、K均延长，而α、MA、CI均减小或降低(均P<0.05)，这提示TEG参数的变化可能与妊娠合并血小板减少症患者的母婴不良结局有关。其原因可能为：R、K延长，α、MA、CI降低，说明血小板聚集功能和纤维蛋白功能异常，有出血倾向，而产后出血又是产褥感染的诱因。此外，母体凝血功能障碍可导致胎儿宫内窘迫以及新生儿感染、窒息、死亡等不良结局[16]。我们进一步行ROC曲线分析，结果显示R、K、α、MA和CI分别以3.00 min、1.37 min、66.29°、53.16 mm和2.69为最佳截断值时对母体不良结局具有一定的预测效能，而分别以4.76 min、1.14 min、54.69°、66.58 mm和2.55为最佳截断值时对围产儿不良结局具有一定的预测效能，但联合5个指标进行预测时的效能优于单一指标预测的效能，且特异度更高(均P<0.05)。因此，临床上可动态监测妊娠合并血小板减少症患者的TEG参数以全面评估其凝血功能，从而及时根据患者病情及凝血状况进行针对性干预，以降低母婴不良结局的发生率。

综上所述，TEG参数在预测妊娠合并血小板减少症患者发生母婴不良结局中有较好的价值，尤其是联合R、K、α、MA和CI进行综合评估。临床上可动态监测患者的TEG参数，并根据患者病情及凝血状况及时给予干预，以降低母婴不良结局的发生率。