沈婉佳，冯素文

浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006

先天性输精管缺如(congenital absence of vas deferens，CAVD)是梗阻性因素导致男性无精子症的重要原因，常与精腺囊缺如同时存在，严重影响男性的生育能力[1]。据报道，CAVD在男性中的发病率为0.1%[2]，在男性不育人群中的发病率为2%～3%[3]。卵胞质内单精子显微注射(intracytoplasm sperm injection, ICSI)是指显微镜下将经过处理的单个精子直接注入卵子的细胞浆内使卵子受精，培养成胚胎再移植入女方宫腔内从而达到妊娠目的的技术，解决了由于男方因素导致的精卵结合障碍，可提高受精成功率。CAVD患者行ICSI治疗的护理难点在于专科的健康教育、显微取精的围手术期护理和冻精行ICSI的周期护理，不同于普通助孕患者，目前临床上针对CAVD行ICSI助孕的护理报道较少。2018年1月至2020年10月，浙江大学医学院附属妇产科医院生殖中心收治40例CAVD患者，在男性科、泌尿外科、生殖专科等多学科合作下行显微取精联合ICSI助孕治疗，取得较好效果。现将护理经验报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组40例，年龄25～36岁，平均(29.39±3.12)岁；不育年限(3.21±2.39)年；先天性双侧输精管缺如34例，先天性单侧输精管缺如6例；合并糖尿病2例，合并乙型肝炎4例，有腮腺炎病史3例。本组40例患者门诊精液常规检验均未见精子，B超显示一侧或双侧输精管缺如，染色体核型正常且Y染色体微缺失筛查无异常，明确病因后进行显微取精联合ICSI助孕治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1显微取精

本组40例患者均采取附睾切开显微取精。进行常规消毒铺巾后，采取局部浸润麻醉方式，逐层切开阴囊皮肤、精索外筋膜及内筋膜各层，显露鞘膜，切开部分鞘膜显露睾丸及部分附睾，在手术显微镜下选取较饱满的附睾小管，切开附睾被膜，吸取从切口流出的附睾液放置培养皿中，送至实验室检测。成功取到可利用精子后行精液冷冻。

1.2.2ICSI助孕治疗

本组患者行显微取精获取可利用精子后，患者配偶完善检查后进入ICSI周期，夫妻双方签署相关知情同意书，患者配偶促排卵、取卵，实验室行ICSI体外操作，受精成功后培养胚胎并获得可利用胚胎，再行胚胎移植，最终妊娠。

1.3 结果

本组40例患者手术过程顺利，32例成功取到可利用精子后行精液冷冻，获精率80.0%；8例患者经实验室评估后未有可冷冻精子。32例患者中有2例术后第1天发生阴囊轻度肿胀，经对症处理，症状缓解。截止至2020年10月，32例患者已有27例完成ICSI助孕治疗，均成功受精，其中25例获得可移植胚胎，胚胎获得率92.6%;14例已完成胚胎移植，9例患者配偶随访妊娠阳性，妊娠率64.3%，8例患者配偶已成功分娩，1例患者配偶处于妊娠状态。

2 护理

2.1 生殖健康专科咨询

CAVD行显微取精联合ICSI治疗流程复杂，涉及男性生殖专科疾病、男科显微手术、实验室显微操作技术等，专业性较强，因此在门诊时做好患者的生殖健康专科咨询。告知患者CAVD易导致生精小管基膜改变及精子畸形率高、活动度弱等情况[4]。ICSI技术借助显微操作直接将精子注射进入卵胞质，解决了由于男方因素或精卵结合障碍所致精子无法穿越透明带等情况，提高了精卵结合的机会[5]。重点向患者夫妻解释ICSI相关要点，如ICSI技术的体外操作、适应证、风险、局限性及费用等。ICSI主要用于严重少、弱、畸形精子症，梗阻性、非梗阻性无精症，精液冷冻复苏后的患者，植入前需进行遗传学诊断。ICSI技术对卵细胞是有创操作，可能会导致卵细胞损伤影响胚胎后期生长发育和健康，或注射精子后无法受精[5]。ICSI治疗还需增加单精子显微注射的费用。本组40例患者均接受专科咨询，对显微取精及ICSI治疗相关知识表示理解。

2.2 显微取精围手术期护理

2.2.1术前访视与评估

全面评估患者的疾病史、手术史、用药情况等，了解是否完善血常规、血生化、凝血四项、术前感染三项等常规检查，重点评估患者男性内分泌指标，以了解垂体和睾丸功能状态。本组2例合并糖尿病，需长期服用降糖药物，护士着重评估其皮肤情况，指导正确备皮；3例有腮腺炎病史，腮腺炎可诱发腮腺炎性睾丸炎，及时做好病情评估并告知患者腮腺炎一定程度上会影响男性生育力，降低获精率；4例合并乙型肝炎，因感染性指标阳性人群与普通人群的精液麦管和液氮罐需分开放置，所以提前与实验室胚胎学家做好沟通，分罐冷冻。本组2例合并糖尿病患者血糖控制良好，4例合并乙型肝炎患者均经过正规治疗，处于疾病稳定期，医生系统评估后，符合手术及精液冷冻要求。

2.2.2手术环境及物品准备

手术间为符合国际标准的万级层流手术室，设置温度为22～24℃、相对湿度为50%～60%，无影灯及电动手术床运行良好。物品准备除一般手术用物外，需准备男科显微手术器械，由于术中需直接将附睾组织暴露于高清显微镜下，连接S88显微镜，协助实验室胚胎学家准备DM2000相差显微镜，精子冻存液需于室温预温至少2 h，因此术前提前与实验室胚胎学家做好沟通，准备冷冻试剂，并提前将盛有培养液的培养皿放置在保温箱内。

2.2.3手术配合及病情观察

显微取精手术因涉及人类胚胎，巡回护士需与临床医生、实验室胚胎学家共同核对患者信息。患者术中取平卧位，护士严格保护隐私，监测患者生命体征。协助医生连接显微镜，调节合适高度和光源亮度。确认患者身上及体内有无金属物品，在大腿内侧粘贴电极片，协助医生连接电刀，设置相关电凝、电切参数。医生切开附睾吸取附睾液后，与医生配合将附睾液注入培养皿后及时送检，并与实验室人员做好交接。术中严密观察患者生命体征、意识、皮肤颜色等，术后注意患者有无出血、感染、阴囊肿胀等并发症。本组患者术中生命体征平稳，术后2例发生阴囊轻度肿胀，予切口换药、加压包扎后症状缓解。

2.3 ICSI治疗周期护理

2.3.1健康教育

成功冷冻精液后根据患者配偶情况按时进入周期治疗，启动周期前需进一步细化健康教育的内容，告知患者ICSI是在体外受精(in vitro fertilization，IVF)的基础上进行卵胞质内单精子显微注射，需遵循IVF治疗流程及注意事项，介绍促排卵方案和卵泡发育监测、取卵、受精、胚胎培养、胚胎移植及冷冻等相关知识。指导患者夫妻双方携带结婚证、身份证来院完成核查、扫描、录入指纹等，建立病史档案并协助签署治疗知情同意书、胚胎冷冻知情同意书及随访知情同意书等。本组患者均提前行精液冷冻，告知患者在冻存和复苏过程中，精液可能会造成一定损伤，不能排除解冻复苏后部分精液活力下降，甚至全部失活的可能，冻融精子的存活率约为60%～80%[6-8]，若患者配偶取卵当日出现解冻后精子失活或不可用等情况，可能需再次进行手术取精。本组27例患者接受ICSI治疗前健康宣教，了解相关流程及风险。

2.3.2取卵移植的护理

指导患者配偶遵医嘱正确注射促排卵药物，定期进行卵泡监测，注射人绒毛膜促性腺激素36～38 h后取卵，做好取卵围手术期护理。护理人员做好精液冷冻单的核查，及时与实验室沟通，了解精液解冻复苏后的情况。本组27例患者精液解冻后均未出现大范围失活现象，可用于ICSI治疗。取卵前指导患者配偶正确进行肠道准备、阴道准备，术后密切监测生命体征，注意有无腹痛、阴道流血、感染等情况，期间及时告知患者夫妻ICSI后正常受精个数和可利用胚胎数量，对于不可利用的胚胎做好解释说明。本组27例患者配偶均顺利完成取卵和ICSI受精，其中25例获得可利用胚胎，对未有可利用胚胎的患者做好心理安抚，指导其进行下一周期治疗。根据患者配偶的子宫内膜及激素水平，14例完成胚胎移植，告知患者配偶按时准确服用黄体支持药物；对于未移植的11例患者配偶，做好后续治疗指导和胚胎冷冻宣教。

2.4 心理护理

由于疾病本身的特殊性，男性不育患者承受着来自疾病、家庭、社会等各方面的压力，普遍有不同程度的焦虑、恐惧、愧疚、自卑等负性情感体验[9]。护理人员结合视频、图册等方式告知患者治疗过程及注意事项，减轻患者恐惧心理，鼓励家属给予患者支持和关心。同时，提前告知患者手术和ICSI操作的风险及失败的可能性，使患者有充分的心理准备面对结果，可一定程度提高患者的满意度。本组8例患者未取到精子，出现焦虑、沮丧等情绪，告知患者后续可替代的治疗方案，如睾丸穿刺、睾丸显微取精等方式，减轻患者心理压力。本组2例患者ICSI治疗后未获得可利用胚胎，鼓励患者向医护人员倾诉，加强患者夫妻双方的沟通，为后期治疗提高信心。

2.5 随访指导

通过电话、云随访系统、微信等多种形式落实阶段式随访。取精手术当日，云随访系统推送手术后注意事项、健康指导及复查等内容至患者微信手机端。患者术后一周，医护人员通过云随访系统了解患者术后恢复情况，及时给予有效指导。云随访系统根据具体情况，在患者配偶完成胚胎移植后14 d、35 d以及妊娠75 d、5～6个月和预产期前后分别发送随访表单和相应宣教内容，指导围生期保健。本组40例患者的随访和宣教推送覆盖率达100%。

3 小结

随着辅助生殖显微操作技术的快速发展，CAVD行显微取精联合ICSI治疗在临床应用日趋广泛，为男性不育患者带来了生育希望。在治疗过程中，做好生殖健康专科咨询，重点落实显微取精围手术期护理，重视ICSI治疗前后夫妻双方健康教育和护理指导，强化心理护理及随访服务，有助于CAVD患者顺利完成显微取精联合ICSI治疗，提高其获精率和胚胎获得率，取得满意的妊娠结果。