陈正飞，张 乐，金 颖，冯素文

浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠期间首次发现的葡萄糖耐量异常[1]。在新的国际糖尿病和妊娠研究协会(IADPSG)标准下，世界范围内GDM的总发生率约为17.8%，中国大陆总发生率为14.8%[2-3]。GDM可导致先兆子痫、早产、巨大儿、肩难产、非计划剖宫产、新生儿高胆红素血症和呼吸窘迫综合征等不良妊娠结局，且增加母体患2型糖尿病和子代发生肥胖及糖耐量异常的风险，由此也带来了巨大的医疗和经济负担[4-6]。运动管理是GDM患者控制血糖的有效手段，但有赖于孕妇良好的依从性，而多项研究表明孕妇运动依从性堪忧[7-8]。随着科技的发展，越来越多的新技术运用到GDM的健康管理中，为GDM患者提供了更多的途径和工具优化自我管理。本文旨在对信息技术支持下GDM患者运动管理的研究进行综述，以促进新的管理模式在GDM患者中的推广及应用。

1 GDM患者运动管理模式

多个指南建议GDM患者进行有氧运动，并建议结合抗阻力运动[9]。传统的GDM管理模式包括开设GDM专科门诊、GDM一日门诊，医院-社区一体化管理，即医护人员将GDM患者集中在医院或社区进行健康教育，指导其进行居家自我管理，推荐居家锻炼方式，包括有氧运动(如步行、慢跑、骑自行车等)和抗阻力运动(上下肢肌肉锻炼等)[10]。大部分传统运动管理停留在患者就诊过程，针对GDM患者的居家锻炼指导，欠缺有效的监督。近年来随着信息技术的蓬勃发展，基于各类互联网平台和物联网等新技术的健康管理模式应运而生，借力网络视频、线上授课、手机应用软件(APP)、聊天软件(微信、QQ等)、计步器、智能手环和加速度计等工具的运动管理大幅度摆脱了时间、地域的束缚，既便利了患者，又缓解了医疗机构和医护人员的压力，还提高了医疗资源的利用率。研究表明基于互联网的GDM患者远程干预能获得与面对面指导相似甚至更理想的母婴结局，充分肯定了信息技术支持下的运动管理模式的重要意义[11-12]。

2 GDM患者运动管理中的信息技术支持模式

2.1 线上健康教育

系统化的健康教育有益于提高GDM患者的自我管理能力，并促进其养成健康的生活方式[13]。将传统的健康教育内容信息化，形成系统化的在线课程，是当下常见的新模式之一。医护人员和医疗机构借助各大平台，对患者进行系统化的运动指导，包括GDM患者运动知识的文本推送、视频讲课、在线课堂及同伴沟通等[14]。相较于传统的运动管理，线上课程拓宽了健康教育受众面，但此模式缺乏程序化收集患者健康数据的功能，缺乏主动管理和预见性管理的元素，无法对患者健康状况进行综合、实时的评估，导致相应的指导也缺乏一定的针对性、时效性、全面性，这也成了GDM患者实现最佳血糖控制的一大障碍[8]。

2.2 数据记录和运动监管工具相结合

数据记录在系统化GDM线上课程的应用无疑给GDM管理带来机遇。在数据记录功能辅助下的医患双向信息交换模式中，医护人员和医疗机构在为GDM患者提供系统化线上健康教育的同时，通过数据记录模块标准化远程收集患者的运动及其他健康信息，针对实时信息给予患者科学的指导和建议，实施连续监督和医患互动，形成教育-评价-反馈-再教育的程序化健康教育模式，具有计划性、针对性、科学性、系统性等优点[15]。该模式可通过公众号、应用软件等平台实现，通常具有GDM知识库、基于个人健康信息的健康提醒和健康咨询等功能[16]。在平台的数据记录界面，患者可手动输入或借助联合物联网技术的运动监管工具(计步器、智能手环、加速度计等)自动输入包括运动情况在内的健康数据，并同步到医护端，实现健康数据医患实时共享[17-18]。管理系统还可根据患者反馈的运动状况(运动时间、运动项目、运动时长)，结合饮食记录和GDM患者生理参数(血糖、体质量等)综合分析,并将分析结果反馈给患者，引导和激励患者参与到健康管理中，动态监督和指导GDM患者的运动[19]。

2.3 GDM管理系统与医院患者管理平台连接

有研究将GDM管理系统与医院患者管理平台连接，直接收录患者在院的各项生化检查数据，既利于医护人员获得患者全面的健康数据，又利于患者了解自己的病情[16]。此种医患双向信息互动模式一定程度上克服了居家健康管理的监督难、反馈难等问题，弥补了健康宣教单向传播中随意性大及不注重效果评价等缺陷，借助医患的信息共享，有效提高患者的依从性和自我管理能力，促进其形成并强化利于母婴结局的行为。相较于单纯线上GDM健康教育的运动管理，该模式聚焦在医患互动的有效信息，一定程度上实现了医患信息共享的程序化、标准化。

3 信息技术支持下的运动管理实施工具

3.1 各类手机应用软件及网络平台

3.1.1微信及QQ等社交软件

目前最简单的GDM健康管理途径是通过交友聊天软件(微信、QQ等)进行群组管理，国内较多见。针对GDM患者，在医疗机构的GDM一日门诊、GDM专科门诊进行相关课程教育的基础上，进行网络互动式管理，患者可在微信群内获得包括运动指导在内的健康教育资源，并在线即时发布文字、语音、图片和小视频等，就饮食、血糖及运动量等问题向医护人员或其他患者寻求帮助，医护人员则可定期发布运动指导及医学营养知识，解答有代表性及共性的问题[14]。荟萃分析发现，相较于应用程序及基于Web的系统，微信干预对GDM的健康管理更有效，这与微信的流行性、普及性和方便易用性的特点有关[12]。此外，患者在获得医护人员在线沟通指导的同时，可与病友交流，减轻心理负担，增加自信心。但此种途径往往针对的GDM患者人数有限，而且鲜有关于标准化语言在线反馈和规范化指导的研究报道，群组管理可能演变成一对一交流，与疾病无关信息的进入可能导致医疗资源浪费，增加医护人员的压力，对可持续性带来负面影响。

3.1.2微信公众号和小程序及手机应用程序等网络平台

借助微信公众号、小程序和手机应用程序对GDM患者进行管理，可在系统化健康管理的基础上，实现追踪患者、连续监督指导患者的功能[14]。GDM网络管理平台的主要功能包括系统化健康教育、个人健康动态监测、医患沟通、健康提醒和健康咨询等，通常是在血糖监测和饮食管理的基础上，进行运动监督和指导，在国内外研究中都较为常见[13]。管理平台可提供文字运动指导，也可用图谱举例说明适合孕妇的活动(如游泳、伸展运动和力量训练等运动种类)以及锻炼的益处，提供患者提问及反馈的互动窗口，并协助设定个人运动目标[20]。朱艳侠[19]开发的平台还提供可录入个人健康信息(血糖、体质量、运动状况等)的模块，患者与医护人员共享健康数据，患者可接收综合分析结果，如“摄入与消耗卡路里曲线”用以判断是否做到“吃动平衡”，并获得健康咨询机会。利用网络平台进行GDM患者运动管理，一方面可辅助医护人员实现标准化、个性化的反馈，在保证患者高质量的居家运动管理的同时，让更多的人享受GDM远程管理带来的益处，扩大GDM健康管理的受众面；另一方面，患者通过网络平台进行自我管理，在解决时间、空间问题的基础上还可享受个性化的咨询，接受量身定制的干预措施。

3.2 计步器和加速度计等可穿戴运动监测器

传统的自我报告式的反馈模式虽然最常见，却存在无法避免的偏差[21]。计步器、智能手环、加速度计联合互联网的数据传输可实现医患双方的信息共享，正在成为实现实时GDM患者运动管理的新模式。Symons等[18]和Skar等[22]的研究中，GDM患者可利用计步器或智能手环客观监测运动步数、睡眠时长、心率等数据，也可使用加速度计测量步数、运动强度和运动相关能量消耗，并将所有信息输入到对接的随访平台中；医护人员在线查看患者的健康数据，综合分析并给予医疗建议。多项研究在此基础上引入了物联网技术，利用蓝牙等技术将可穿戴设备与互联网相连接，实时自动同步运动量、运动规律及体质量等数据，精准反馈健康数据，以辅助医生及时调整运动处方，提高了反馈和指导的时效性、便捷性和免打扰等特性[17,23-24]。以上工具解决了居家运动管理监管难等问题，对提高GDM患者自我管理能力、改善血糖控制水平具有重要意义。但目前国内大部分的干预研究中的研究工具，缺乏有效性的证据，而国外研究相对国内研究更注重工具的科学性[17-18,25]。此外，产品本身存在的质量问题，可能会导致用户丧失信心、干预依从性降低，达不到有效干预的目的，所以专家不建议使用未经验证的廉价计步器等工具[26]。

4 信息技术支持下的GDM患者运动管理效果

基于信息技术的健康管理新模式在改善GDM患者的母婴结局中起到积极的作用[20,27]。借助网络互动信息平台，医护人员不仅可以将一对一或小组课堂等类型的线下指导转变为在线课程，为GDM患者提供疾病知识库，还可通过患者自我报告和可穿戴设备获取GDM患者的血糖、饮食及运动等参数，并为其提供针对性的运动指导。多项研究表明，与常规的健康教育相比，利用基于信息技术的监管工具开展的饮食及运动管理，可增加GDM患者对健康管理的参与度，提高其自我管理能力和依从性[16,18,20]。李健等[17]和姜冬梅等[27]的研究表明，从心理学角度与专业的医护人员建立沟通渠道，可在较大程度上缓解GDM患者焦虑、紧张、恐惧的心理，有利于疾病治疗。值得一提的是，刘荣珍等[28]联合医院和社区的相关医护人员和GDM家庭健康管理团队，并基于互联网形成了针对GDM患者的三级管理模式，线下线上相结合，通过网络系统使社区医护人员更好地掌握患者病情、诊疗方案、疾病进展等，同时为GDM患者提供了科学、智能、完整的管理系统，确保良好的母婴结局。可见信息技术支持的GDM患者运动管理并不是单纯将GDM随访和健康管理信息化，而是将线下已有的诊疗机制与互联网平台及先进的管理监督工具有机结合，形成新的适用于GDM患者这个特殊群体的管理系统，实现GDM患者居家运动管理模式里程碑式发展。

5 结语

信息技术支持下的运动锻炼具有便捷、高效、不受时间和空间限制等特点，弥补了居家运动管理的不足，被认为是现阶段GDM患者优先选择的自我监管方法。近年来关于信息技术支持下的GDM患者运动管理的相关研究非常活跃，但多数研究样本量较小，且缺乏多中心随机对照，虽然对GDM患者的血糖、胰岛素用量、妊娠结局等均呈现出正性效果，但仍然存在许多亟待解决的问题。国内对GDM患者运动管理的技术支持起步较晚，仍处于探索阶段，未来应着力研发针对GDM患者特色的，以线上、线下相结合的模式规范GDM综合管理系统，加快借助信息工具开展GDM患者运动管理的多中心、大样本的随机对照研究，以提升证据等级。