王雅萍，赵林芳，曹秀珠

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

闭环系统指流程从发起者开始，经过整个流程，最终反馈到发起者的系统,要求对流程中涉及的医护人员、医疗设施与场所及流程的事物内容、时间点等进行整体电子化记录并反映到系统中[1]。随着医疗技术的发展，90%的临床住院患者需使用血管通路装置[2]，但因记录内容不统一、不专业、不规范，转楼层交接班时，人工交接信息易出现断裂、歪曲、缺失，且上报内容发生遗漏，造成全程质量数据监控非常困难[3]。针对以上现状，浙江大学医学院附属邵逸夫医院自2020年2月起由护理部、静脉治疗专科、信息中心联合研发静脉置管评估记录闭环系统，从临床护理信息系统中提取住院患者血管通路装置自置管至拔管的全过程数据，进行全流程、全节点的数据跟踪及质量管理，取得效果较好。现报告如下。

1 方法

1.1 静脉置管评估记录闭环系统的设计及开发

参考美国静脉输液护理实践标准(INS)及输液治疗护理实践指南与实施细则，结合医院实际临床需要，经护理部、静脉治疗专科、信息中心相关专家讨论及审核，在护理电子系统中的每日系统评估单之外单独设置静脉置管评估记录模块，包括置管、复制/修改、删除、拔管、查看过程5项内容。静脉置管评估记录闭环系统为5个关键环节： 医/护置管、静脉置管报表、每日评估、异常情况及时评估记录、计划/非计划拔管。静脉置管评估记录闭环系统的设计及开发基于SQL Server2012数据库[4-5]，包括字典库护理项目代码库、导管代码库、科室代码库、工作人员代码库等，通过有线和无线方式组成系统局域网，客户端操作系统为WinXP/Win10，由分布在护士站的台式电脑固定客户端、掌上电脑(PDA)移动客户端以及移动查房车组成。开发语言是“.NET”。

1.2 静脉置管评估记录闭环系统的应用

该闭环系统的应用包括静脉置管的各个阶段，由操作者及时在护理电子系统中进行填报，即形成一个闭环。

1.2.1置管

血管通路装置开通后，独立设立的静脉置管报表里可通过勾选方式录入，部分内容自动抓取到静脉置管评估单的置管模块内，置管模块的内容包括静脉置管的导管名称、置管时间、来源、穿刺部位、刻度(外露/内置)、穿刺部位情况(正常、皮肤问题、渗液、静脉炎、渗血、局部感染)、导管状态(正常、导管滑出、堵管、导管异位、血栓、导管破损、导管相关性感染、囊袋感染、港体翻转、切口裂开)、置管者。

1.2.2复制/修改

护士每日评估静脉导管，通过“复制/修改”栏先复制上次评估内容，如刻度、穿刺部位情况、导管状态等部分内容发生变化需修改，点击修改栏，修改后确认即可。

1.2.3删除

当责任护士评估重复或需作废，可以通过“删除”栏删除。

1.2.4拔管

分为计划拔管或非计划拔管。若计划拔管，护士核对医嘱，确认拔管后，拔管栏内选择计划拔管；若非计划拔管，选择拔管原因(导管滑出、堵管、导管异位、血栓、导管破损、导管相关性感染、囊袋感染、港体翻转、切口裂开、导管处未加固缝线、导管处缝线脱落、无意识拔管、有意识拔管、操作不当、皮肤问题、渗液、渗血、静脉炎、其他)。

1.2.5查看过程

查看过程栏里查看置管与拔管相关信息、拔管后自动生成的置管天数、每日评估静脉导管者、评估时间及备注内容。

1.3 质量控制

采用“护理部-护士长-护理组长”三级管理模式对静脉置管评估记录闭环系统进行质量管理。护理组长每日对组内的静脉置管评估记录进行检查，如有特殊情况则进行再次评估记录。护士长每日查看上报率，内容准确规范性，转楼层之间交接班信息完整性，了解工作效率等；每月召开科会，对发现的问题进行原因分析，提出整改措施，并上报护理部。护理部协助静脉治疗专科设立质量控制小组，主要负责流程的改造、非计划拔管的界定、敏感性指标相关数据收集、资料的分析及持续质量改进，分析相关科室并发症发生变化趋势，针对性进行分析及质量改进；设立静脉导管意外事件上报平台，建立无惩罚制度，鼓励员工积极上报。

2 效果评价

比较静脉置管评估记录闭环系统应用之前(2019年6月至12月)与应用之后(2020年6月至12月)的置管上报准确率、拔管上报率等。应用静脉置管评估记录闭环系统后，置管上报准确率为98.71%，高于应用前的78.00%；拔管上报率为91.00%，高于应用前的56.64%；置管天数统计为电子自动抓取，原来为人工统计(人均每日花费2.3 min)；转楼层交接时间为(1.54±0.74)min，短于应用前的(3.04±0.74)min。对全院护士进行微信问卷调查，发放问卷178份，回收178 份，回收率100%。调查结果显示，护士对静脉置管评估记录闭环系统总体满意度为(92.9±4.3)分，认为该系统省时、内容客观、贴近临床评估需要。

3 体会

3.1 静脉置管评估记录闭环系统可提高置管上报准确率和拔管上报率

传统的静脉评估在每日系统评估栏，只有正常与非正常2个选项，需要在备注栏和/或病情记录单上对非正常情况进行主观性描述，导致护理记录书写不统一、不规范，而从每日系统评估单里分离出独立的静脉置管评估记录模块，每一项内容均根据标准及指南制定，编码信息做到专业化、标准化，涵盖的内容详尽、完善、真实、有效。当次住院期间置管后，置管者立即上报，双人核对，部分内容自动抓取到置管模块内，根据自动抓取的内容，评估护士再次核对内容无误后，可复制评估；如果血管通路装置非本次住院时置入，可通过系统查询置管情况后再评估记录，保证资料的准确性。每班或异常情况时护士必须按照模块制定的内容逐项进行选择评估，可持续、动态跟踪静脉置管的进展和变化，直至记录拔管后自动计算置管天数为止，如果拔管记录在其他不独立连续的记录单上(如病情记录单)，容易造成拔管记录遗漏。应用静脉置管评估记录闭环系统后，置管上报准确率为98.71%，高于应用前的78.00%；拔管上报率为91.00%，高于应用前的56.64%。静脉置管评估记录闭环系统在血管通路留置期间，保证了信息准确、完整、客观，有利于流程节点数据跟踪和闭环管理，提高静脉系统评估的病历书写质量。

3.2 静脉置管评估记录闭环系统可有效节省护士人力资源

静脉置管评估记录闭环系统的每项内容均是以勾选的方式记录并保存，无需文本记录，同时简化了评估内容，达到可视化数据分析[6]。回顾静脉导管相关信息时，可输入病历号，在每次住院期间的静脉置管评估记录里进行查询，避免从每日系统评估单内查询所带来的繁琐，为科研统计提供可靠、快捷的数据；患者发生病情变化需要转病房或重症监护室，交接护士之间可以通过手持PDA或移动查房电脑，根据静脉置管评估记录闭环系统进行床边实时交班，缩短交班时间，提高交班效率，护士有更多的时间照顾患者，既降低医疗成本，又提高患者的服务质量，充分体现以患者为中心的理念，最终提高员工满意度、改善患者服务质量[7-8]。应用静脉置管评估记录闭环系统后，置管天数统计为电子自动抓取，原来为人工统计，人均每日花费2.3 min；转楼层交接时间为(1.54±0.74)min，短于应用前的(3.04±0.74)min。

3.3 全程有效质量监控与信息共享

护理部协同静脉治疗专科设立的质量控制小组可以从系统中实时提取全院的住院患者静脉导管相关信息，直观、实时、高效、准确地收集静脉导管监测数据，定期进行质量分析，并在护士长会议中反馈和呈现全院各个科室的静脉导管数据变化趋势，对全院共性问题采取质量改进经验分享汇报，针对性地分析静脉导管相关案例、制定并发症及疑难案例的护理措施，设计案例分析课程，做到全院护理质量有效监督与信息共享。