李朝成，刘晨晨，肖立康，樊航，肖贺方，郑稼

郑州大学人民医院河南省人民医院骨科，郑州45000

股骨颈骨折（femoral head fracture，FHF）好发于老年人群，是关节外科和创伤骨科最常见的骨折类型之一。近年，随社会老龄化程度加深，股骨颈骨折的发病率日益升高［1］。人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是目前临床上治疗老年股骨颈骨折患者的首要选择［2］。相关文献［3］报道，拟行THA 的股骨颈骨折患者中，约23%合并术前贫血，老年股骨颈骨折患者中的贫血比例可能更高。围手术期失血、术后出现贫血可增加患者术后异体输血风险，同时对患者术后的髋关节功能恢复造成不良影响［4］。目前关于THA围术期贫血的研究多集中在术后贫血，关于术前贫血对THA 治疗效果的影响相关研究报道较少。我们观察了术前贫血对股骨颈骨折患者THA治疗效果的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2019 年9 月—2021 年1 月间河南省人民医院骨科收治的老年股骨颈骨折患者118例，其中男32例、女86例；年龄58～91岁。入选标准：①经影像学检查如X 线、CT 等确诊为新鲜股骨颈骨折；②患者必须为首次进行THA；③THA 术前未接受异体输血并且未采用其他措施促进患者造血功能（如口服铁剂及使用EPO）；④具有详实可追溯的临床病历资料。排除标准：①股骨颈骨折合并全身多发伤、多处伤；②合并血友病、纤维蛋白原缺乏症等出血性疾病；③长时间服用阿司匹林、氯毗格雷等对血液系统产生影响的药物。本研究经过河南省人民医院伦理委员会同意并且通过，研究对象均知情并签署知情同意书。

两组均行择期THA。均采用快速康复的围手术期处理措施，术前给予低分子肝素抗凝治疗。手术均由同一医师治疗团队进行，麻醉成功后采用侧方入路行THA，手术过程同文献［5］。THA术后患者下肢穿防旋鞋处于轻度外展中立位。术后10 h开始抗凝治疗。术后第2天拔除引流管，拔除后可适当进行功能锻炼。术后第1、3、5天抽取外周静脉血检测血常规、肝肾功能，两组患者出院后口服抗凝药4～5周。

根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）对贫血的定义（女性血红蛋白Hb＜120 g/L，男性Hb＜130 g/L），以116 例患者术前Hb 水平将患者分为观察组46例、对照组72例。观察组男10例、女36 例，年龄（73.09 ± 8.58）岁，BMI（22.48 ± 2.74）kg/m2，手术麻醉方式为全身麻醉32 例、蛛网膜下腔麻醉14 例，术前Hb（109.96±9.96）g/L。对照组男22 例、女50 例，年龄（72.47 ± 7.83）岁，BMI（23.45±3.61）kg/m2，手术麻醉方式为全身麻醉38例、蛛网膜下腔麻醉34例，术前Hb（130.69±10.86）g/L。两组年龄、性别、BMI、手术麻醉方式等资料具有可比性。1.2 观察指标及方法 ①分别于术前、术后第24小时用疼痛视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）评估两组急性期疼痛情况。②分别于术前、术后第3天、术后三个月采用髋关节Harris评分评估两组髋关节功能。③观察并记录两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、总住院时间，术后第1 天抽取两组外周血，检测Hb［6］，测算两组围术期输血率，THA 术后Hb＜70 g/L 或70≤Hb＜80 g/L 同时出现贫血症状者须进行异体输血。④观察两组术后早期并发症发生情况，包括切口愈合情况、恶心呕吐、关节脱位、深静脉血栓、肌间静脉血栓、肺部感染、肺栓塞、严重低钾血症等。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据处理。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料用%表示，组间比较采用2×2χ2检验（或Fisher 精确概率法）。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后两组VAS 评分比较 手术前后两组VAS 评分见表1，手术前后两组VAS 评分间差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 手术前、后两组VAS评分（分，）

表1 手术前、后两组VAS评分（分，）

2.2 手术前后两组Harris 评分比较 手术前后两组Harris评分比较见表2。

表2 手术前后两组Harris评分比较（分，）

表2 手术前后两组Harris评分比较（分，）

注：与对照组比较，＊P＜0.05。

2.3 两组术后第1 天Hb、手术时间、术中出血量、术后住院时间、总住院时间及围手术期输血率比较 两组后第1 天Hb、手术时间、术中出血量、术后住院时间、总住院时间见表3。与对照组比较，观察组术后Hb 含量低（P＜0.05）。观察组、对照组围手术期输血分别为12、8 例，围手术期输血率分别为26.07%、11.11%（P＜0.05）。

表3 两组术后第1天Hb、手术时间、术中出血量、术后住院时间、总住院时间（）

2.4 两组并发症发生情况 两组患者均未发生关节脱位、早期关节周围感染、肺栓塞栓、下肢静脉血栓等严重并发症。观察组3例脂肪液化、严重恶心呕吐7例、严重低钾血症3例、肌间静脉血栓形成3例，并发症发生率34.78%。对照组出现3例切口脂肪液化、严重恶心呕吐6例、肌间静脉血栓1例，并发症发生率13.89%。两组并发症发生率比较，P＜0.05。

3 讨论

合并术前贫血在骨科择期手术患者中较为常见。潘雪等［7］对29 317 例骨科手术患者调查显示：术前贫血发生率为27.91%，主要以轻度贫血62.63%）为主。谢锦伟等［8］研究发现：骨科髋关节置换术术前患者贫血发生率为26.1%，膝关节置换术术前患者贫血发生率为25.5%，股骨头置换术术前贫血发生率为43.9%。而本研究结果发现，拟行THA 的股骨颈骨折患者中，合并术前贫血的概率为38.98%（46/118），远高于前两者的研究数据，分析其原因可能为：①股骨颈骨折所带来的创面的大量急性出血及慢性渗血，特别是囊外骨折患者，因其缺少关节囊的限制，出血显然更多。②股骨颈骨折患者年龄偏大且通常合并多种内科系统基础疾病，体质普遍偏弱，增加了贫血发生率。③各器官功能在老年患者身上出现不同程度降低使得造血能力不足，另一方面胃肠道吸收营养能力降低，缺乏造血所需原材料［9］。

既往研究［10］发现，在行关节置换手术的患者中，对照组围手术期输血率为12%，而合并术前贫血患者的围手术期输血率高达56%。术前贫血之所以会增加THA 围手术期异体输血率，分析其原因为：观察组患者术前低血红蛋白量更为接近临床上申请输血的固定阈值（即小于70 g/L），故而同样的围术期失血量使得术前贫血患者组血红蛋白水平更易跌落至输血阈值以下，从而使得输血概率大大增加。本次研究结果显示，对照组与观察组围手术期输血率差异比较有统计学意义。而对照组与观察组在手术时间、术中出血量等方面的差异无统计学意义。证明了术前贫血会增大老年股骨颈骨折患者THA 围术期的输血概率。因此对于合并术前贫血的老年股骨颈骨折患者，在进行THA 时，术前可采取多种综合措施积极纠正贫血，必要时推迟手术，以减少术前贫血带来的不良影响。

本研究观察到的术后并发症包括切口脂肪液化、恶心呕吐、切口愈合、肌间静脉血栓等。结果表明两组术后并发症发生率具有统计学差异，并且观察组术后并发症发生率为34.78%，高于对照组的13.89%。术前贫血对THA 术后并发症的影响，发现术前贫血患者术后并发症发生率显著高于正常患者。分析其原因，一方面是术前贫血的患者术后更大概率需要进行输血，并且绝大部分患者采用的是异体输血，但是异基因输血常常带来各种不良反应，并且对患者的凝血功能及免疫功能造成不同程度的影响，因而增加了并发症发生概率［11］。另一方面，存在术前贫血的患者术后贫血程度相对较重，对向组织或受损部位输送营养影响更大，延缓了机体自行修复的速度，此时机体更易受到外来病原体入侵，而各种保护反应将大大受限，从而导致术后并发症发生概率增加［12］。

术前血红蛋白量是住院时长延长的独立危险因素。张晟等［13］研究发现，患者ASA、术前Hb及Alb水平、存在合并症、术中输血及术后留置引流管等可不同程度地延长全髋关节置换患者住院时长。手术时长、麻醉方式、手术入路、术后功能锻炼、术后Hb 水平及围术期输血、术后并发症等是影响关节置换患者住院时长的主要因素［14］。本研究发现对照组与观察组在术后住院时间及总住院时间方面均无显著统计学差异，说明术前贫血对术后住院时长及总住院时长并无影响。分析原因一方面可能是影响住院时长的因素较多（如术前低蛋白血症、术后引流管放置等），术前贫血与否只是其中一个方面。另一方面，我院骨科已全面施行快速康复手术策略，力求尽力缩短患者术前准备时间及术后恢复时长，故两组术前住院时长及总住院时长均未表现出统计学差异。

髋关节Harris 评分是一个广泛应用的评价髋关节功能的方法，是反应髋关节功能的一个重要指标，本研究显示：贫血组与对照组术前及术后3 个月时Harris评分并无显著差异，但术后第3天时对照组髋关节Harris 评分高于贫血组，差异有统计学意义。这表明，术前贫血对术后早期髋关节活动及功能恢复产生了不良影响，造成两组髋关节Harris 评分出现统计学差异，原因与观察组患者术后贫血加重及异体输血所带来的不良影响密切相关。但术前贫血并未对术后3 个月的髋关节功能造成显著影响，这可能与术后积极纠正贫血，消除了术前贫血所带来的不良影响有关。

本研究也存在一定局限性：本研究为单中心、小样本回顾性分析，随访时间较短等。

综上所述，在拟行THA 的老年股骨颈骨折患者中，合并术前贫血的患者术后早期髋关节功能恢复不良，但术后远期的功能恢复未受影响，且贫血增加患者围术期输血率与术后并发症发生率。