闫康，马琼，王银歌，李爽，张小平，胥云，乔欢欢，郭卫东，鲍小明，曾照辉

空军军医大学第二附属医院骨科，西安710038

髋部骨折是老年人群骨质疏松性骨折的主要形式之一，股骨粗隆间骨折约占髋部骨折的1/2［1-2］。因股骨粗隆结构的复杂性和特殊性，股骨粗隆间骨折采用保守治疗效果不佳。目前，股骨粗隆间骨折的临床首选治疗方法为手术，通过多种髓内固定及髓外固定系统的合理选择使用，将骨折部位解剖复位并进行坚强固定，从而使患者早期即可进行安全的康复活动，最终减少长期卧床相关并发症的发生，降低患者病死率［3］。老年人各器官功能衰退，常合并高血压、高血脂等多种内科基础疾病，对手术的耐受力较差，给围手术期管理带来一定困难。最新研究［4］发现，积极手术干预治疗后老年髋部骨折患者的早期病死率仍然高达12%～23%。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循证医学证据为基础，多学科共同协作，系统的、条理的采用各种围手术期处置方法，实现手术患者创伤应激最小化，最终达到促进患者康复、降低术后并发症发生情况、提高治疗效果的目的。越来越多的学者认为应该积极将ERAS 措施应用于老年髋部骨折的治疗中［5］。我院自2017 年6 月起，开始在股骨粗隆间骨折患者的髓内固定术围手术期推行ERAS 措施，取得了较好的应用效果。现对老年股骨粗隆间骨折髓内患者固定术围术期应用ERAS 措施前后的临床疗效、患者功能恢复及并发症发生情况等进行分析，为进一步提高股骨粗隆间骨折髓内固定的治疗效果提供临床指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016 年1 月—2019 年1 月间在我院接受股骨粗隆间骨折髓内固定手术的连续患者队列，纳入标准：①存在明确髋部外伤病史；②年龄≥60 岁；③病史、体征及影像（X 线、CT）检查，符合股骨粗隆间骨折的诊断；④无明确手术禁忌证；⑤末次随访时间≥12 个月。排除标准：①开放性骨折；②病理性股骨粗隆间骨折；③合并严重心、肺等系统疾病，无法耐受手术者；④车祸、高坠伤等高能损伤患者；⑤伤前无下地活动行为能力患者；⑥髋关节感染、髋关节骨关节炎、股骨头坏死等行髋关节置换者。最终纳入144 例患者，其中2016 年1 月—2017年5 月间收治的患者为对照组。2017 年6 月我院开始在股骨粗隆间骨折髓内固定患者围手术期推行ERAS 措施，至2019 年1 月间收治的患者为ERAS组。所有患者及家属对本研究知情，并签署知情同意书。本研究经我院伦理委员会批准（批准号：TDLL-KY-2017-01-10）。

144例患者中ERAS组86例，其中男39例、女47例；年龄60～92（76.8 ± 6.8）岁，骨密度（T 值，正常参考值-1～+1，T 值＜-2.5 时为不正常）为-2.64 ±0.53；Evans-Jensen分型为ⅠA、ⅠB型23例，ⅡA、ⅡB 型42 例，Ⅲ型21 例；ASA 分级Ⅰ、Ⅱ级57 例，Ⅲ、Ⅳ级29 例；术前疼痛视觉模拟（visual analogue scale，VAS）评分为（5.3 ± 2.1）分，术前髋关节功能Harris评分（29.4±5.4）分。对照组共58例，其中男25 例、女33 例，年龄60～88（75.4±6.3）岁，骨密度（T 值）为-2.58 ± 0.46；Evans-Jensen 分型为为ⅠA、ⅠB 型12 例，ⅡA、ⅡB 型30 例，Ⅲ型16 例；术前VAS 评分为（5.6 ± 1.8）分；术前髋关节Harris 评分（30.0±4.7）分。两组性别、年龄、骨密度、骨折Evans-Jensen分型、ASA分级、术前VAS评分、术前髋关节Harris评分等一般资料具有可比性。

1.2 髓内固定术围手术期ERAS 的实施方法ERAS 组患者围手术期即进入快速通道途径采取ERAS 干预措施，对照组患者围手术期采取创伤骨科常规干预管理方法。ERAS 组围手术期ERAS 措施主要有：①诊治通道：建立快速通道途径，包括优先检查、优先评估、优先治疗等，争取入院48 h 内完成手术；②基本评估：对患者行多学科协作综合评估，包括ASA分级评估健康情况、NYHA心功能分级评估心脏功能、凝血功能、血糖评估、高血压评估、精神及睡眠情况评估、术后恶心呕吐、谵妄、尿潴留、静脉血栓等风险评估；③宣教：对患者进行心理疏导和术前宣教，告知住院相关注意事项和围手术期管理流程，以缓解患者紧张情绪和提高患者依从性；④血液管理：预防和治疗贫血。血红蛋白＜100 g/L 的患者需备血；⑤多模式镇痛：入院后根据疼痛程度进行疼痛管理。所有患者术前3 日行超前镇痛（塞来昔布口服），术中于术区注射“鸡尾酒”进行预防性镇痛，术后应用患者自控镇痛；⑥饮食管理：术前6 h禁固态饮食，术前2 h 禁饮水，术后患者意识清楚后即可少量饮水并逐步恢复饮食；⑦麻醉：制定个体化麻醉方案，尽可能行椎管内麻醉，ASA 评分＞Ⅲ级的患者需要麻醉医师进行提前介入管理，加强肌松及麻醉深度检测，使用氨甲环酸以减少术中出血量；⑧体温管理：术中保温，预防低体温。手术室温度控制在22 ℃～24 ℃；术中使用液体温度控制在37 ℃～40 ℃；⑨血栓预防：首先进行常规物理方法预防血栓，在确认无脑、腹部脏器出血风险的情况下予患者抗凝治疗至术前12 h，术后12 h恢复抗凝治疗；⑩康复：成立康复小组，术前行康复评估，进行康复宣教和指导。术后回病房，麻醉清醒后即刻开始肌肉等长收缩和髋关节屈伸锻炼，DVT物理预防，呼吸训练及翻身练习。术后第2天，康复医师监督下进行助行器辅助步行锻炼。出院标准为：具备独立下床能力，并在助行器或家属辅助下行走＞100 m；口服抗炎镇痛药情况维持VAS评分＜5分；医师告知后，患者可完整自述出院后康复管理方案及随访时间。

对照组创伤骨科常规干预管理主要有：①诊治通道：常规外科流程；②基本评估：仅进行常规术前心肺功能评估；③宣教术前谈话，告知注意事项；④血液管理：根据患者生命体征及术中出血量，必要时输血；⑤多模式镇痛：围术期根据患者诉求给予NSAIDS或阿片类药物；⑥饮食管理：手术前、后各禁食水8 h；⑦麻醉：术中进行全身麻醉；⑧体温管理术中无保温措施；⑨血栓预防：常规物理方法预防；⑩康复：术后4～6周，患者视情况开始下地训练，相关注意事项于查房时及出院前行宣教。出院标准：VAS评分≤5分即可出院。

两组患者均行髓内固定术。患者麻醉满意后取仰卧位，健侧下肢屈膝屈髋外展，X 线透视下行粗隆间骨折牵引复位，至断端对位对线良好。于患侧大粗隆近端3～5 cm 处作纵形切口，逐层深入显露大粗隆顶点。以大粗隆顶点略内侧为进针点，沿股骨髓腔方向置入导针并透视确定位置。于股骨近端沿导针扩髓并置入髓内钉主钉，X 线透视下调整好主钉深度。不同种类髓内钉头钉的置入方式分别如下：①Inter-Tan髓内钉于主钉尾端连接加压头钉导向器，参照指示于对应皮肤位置做纵行切口，分离软组织至暴露股骨外侧皮质，沿导向器置入头钉导针，正侧位X 线透视下确认导针均位于股骨颈中央，其尖端距离股骨头关节面5～10 mm，沿导针扩孔后依次置入拉力螺钉及加压螺钉。②PFNA 髓内钉于主钉尾端连接股骨颈螺旋刀头钉导向器，参照指示于对应皮肤位置做纵行切口，分离软组织至暴露股骨外侧皮质。测量并选择合适长度螺旋刀头钉。沿导针扩孔后敲入螺旋刀头钉后锁紧。根据骨折分型及髓内钉类型作主钉远端静态或动态锁定，置入主钉尾帽。透视确定骨折及内固定位置形态良好，冲洗止血后逐层关闭切口。

1.3 观察指标及方法 分别于术前、术后第3 天、术后第7天、术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后1 年时采用VAS 评分评估两组患者疼痛程度，于术前、术后第7天、术后1个月、术后6个月、术后1年采用髋关节Harris 功能评分评估两组髋关节功能。术后1年检查骨密度。观察并记录两组患者受伤至手术时间、手术时间、术中失血量、术后首次负重时间、平均住院日、围手术期并发症（深静脉血栓、坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮等）发生情况期患者治疗满意度。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0 统计软件进行数据处理。呈正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点的重复测量计量数据比较采用方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术前及术后不同时间两组VAS 评分、Harris 评分比较 术前及术后第3 天、术后第7 天、术后1 个月、术后3个月、术后6个月、术后1年时两组VAS评分比较见表1。术前、术后第7 天、术后1 个月、术后6个月、术后1年两组Harris评分比较见表2。

表1 术前及术后不同时间两组VAS评分比较（分）

表1 术前及术后不同时间两组VAS评分比较（分）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

表2 术前及术后不同时间两组Harris评分比较（分，）

表2 术前及术后不同时间两组Harris评分比较（分，）

注：与对照组比较，*P＜0.01。

2.2 两组术后1 年骨密度T 值及并发症情况比较 ERAS 组和对照组术后1 年骨密度T 值分别为-1.66 ± 0.57、-2.25 ± 0.52，二者比较，P＜0.01。ERAS 组和对照组并发症发生率分别为5.8%（5/86）、19.0%（11/58），二者比较，P均＜0.01。

2.3 两组受伤至手术的时间、手术时间、术中失血量、术后首次负重时间、平均住院日及患者满意度比较 两组受伤至手术的时间、手术时间、术中失血量、术后首次负重时间、平均住院日、及患者满意度比较见表3。ERAS 组和对照组患者满意度分别为96.7% ± 5.8%、91.4% ± 6.6%，二者比较，P 均＜0.01。

表3 两组受伤至手术的时间、手术时间、术中失血量、术后首次负重时间、平均住院日患者满意度比较（）

表3 两组受伤至手术的时间、手术时间、术中失血量、术后首次负重时间、平均住院日患者满意度比较（）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是最常见的老年人髋部骨折之一，其发病与老年人群常存在骨质疏松、骨质机械强度丢失密切相关。股骨粗隆间骨折的保守治疗需要患者长期卧床，且老年患者常合并多种基础疾病，极易发生深静脉血栓、坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮等并发症，综合因素导致患者的预后不理想。目前，股骨粗隆间骨折应早期进行手术治疗已成为业内共识，手术治疗后患者应尽早进行下床活动，减少卧床相关并发症的发生，进一步提高患者的生活质量，降低病死率。KHAN 等［7］对291 413 例髋部骨折的综合分析认为，髋部骨折在入院48h 内手术可以降低疼痛、减少并发症、缩短住院时间和减少病死率。原则上讲只要患者身体情况许可，均应尽早手术，然而老年人常因内科疾病而推迟手术。如何在尽早手术和对手术风险的术前评估、干预之间取得平衡一直是学者们关注和亟待解决的问题。

KEHLET 等［10］于200 年提出ERAS 理念，倡导以循证医学证据为基础，通过外科、护理、康复、麻醉等多学科系统协作，对围手术期的临床干预方式和治疗路径进行优化，从而缩短患者的住院时间，减少创伤及手术带来的应激反应及并发症发生情况，促进患者快速康复。ERAS 措施最早应用于腹部外科及心胸外科手术，之后逐渐推广至骨科。目前在关节外科、脊柱外科领域和髋关节创伤等领域已经广泛应用ERAS 措施［11-14］。季斌等［15］在股骨粗隆间骨折的手术治疗中推行ERAS 措施取得了较好的临床治疗效果，但该研究设计中对照组与ERAS 组选择的手术方案不同（分别为髓外固定和髓内固定），因为髓外固定和髓内固定术式有着明确的疗效差别和不同的术后康复管理，这给判定ERAS 措施本身的效果带来困扰。

多项研究［14，16-18］表明，对于稳定型股骨粗隆间骨折，选择髓外固定或髓内固定疗效无明显差异；对于不稳定型股骨转子间骨折，选择髓内钉固定疗效更好；对于股骨转子下骨折、反转子间骨折及合并严重骨质疏松者，首选髓内固定。鉴于髓内固定损伤更小更微创、其市场价格逐渐下调及其适应症同时覆盖稳定型和不稳定型股骨粗隆间骨折，我院将髓内固定术作为股骨粗隆间骨折的首选方式，并于2017 年6 月起，开始在股骨粗隆手术患者中推行ERAS 措施，取得了较好的临床效果。本研究结果显示ERAS 组和对照组在患者性别、年龄、骨密度、骨折Evans-Jensen 分型、ASA 分级、术前VAS 评分、术前髋关节Harris 评分等方面均无显著统计学差异，提示两组间均衡性良好，具有可比性。随访结果显示ERAS 组在受伤至手术时间、术后首次负重时间、平均住院日、患者满意度、术后并发症发生率等方面均优于对照组。对术后VAS 评分和髋关节Harris 评分的序列随访分析发现，在术后早期ERAS组的VAS评分及Harris评分均优于对照组，而中、长期疗效两组间无显著统计学差异。以上研究表明，对老年患者股骨粗隆间骨折髓内钉固定围手术期行ERAS 措施，可在不影响患者长期疗效的基础上，降低手术创伤、加速患者康复速度、改善患者术后早期治疗体验和降低术后并发症的发生率。

美国骨科医师学会（AAOS）推荐老年患者髋部骨折在伤后48 h 内接受手术，但该类患者大多有严重基础疾病，难以早期手术，此时多学科的合作显得尤为重要。本研究中，我们通过建立快速通道途径及多学科协作机制，使患者的受伤至手术时间从7.34天降低至3.43天。

老年患者常患有骨质疏松症，一旦发生骨折需要长期卧床制动，其骨质疏松症会进一步恶化。因此，对于髋部骨折患者，需要采取个性化的抗骨质疏松治疗，以促进骨折愈合，预防再骨折及防止内固定松动。本研究中，ERAS 组术后骨密度改善明显优于对照组。这可能受益于ERAS 组患者术后早期功能锻炼和恢复下地活动，避免了骨量失用性丢失；另一方面，ERAS 组患者纳入更晚，亦有可能与我们在该阶段更重视抗骨质疏松治疗有关。

围手术期饮食管理是ERAS 措施中重要环节。指导意见建议缩短术前禁食水时间，并且术后早期恢复进食、进水。疼痛是围手术期谵妄发生的独立危险因素，麻醉科应尽早介入进行评估和参与围手术期镇痛。术中低体温不仅影响凝血功能，还会造成感染率增加，因此体温管理越来越被重视。我们在ERAS 措施中，缩短了患者术前禁食水的时间和术后恢复饮食的时间，采取了有效地疼痛控制和体温管理措施，这些均是提高患者满意度的重要原因。

本研究的局限性在于：①为回顾性、单中心研究且纳入样本量相对有限；②髓内固定方式为PFNA和Inter Tan，在两者之间的选择上未进行随机设计和分层统计，因此一定程度上存在选择偏倚；③本研究在老年股骨粗隆间骨折治疗采用的ERAS 措施，是结合循证医学证据和临床经验所制定的。

综上所述，老年股骨粗隆间骨折患者髓内固定术围手术期应用ERAS措施，可以在不影响患者长期疗效的基础上，提高患者术后生存质量，促进髋关节功能恢复，降低患者围手术期的疼痛评分，减少术后并发症的发生，缩短患者住院时间，提高患者满意度。