牛文彪，段红永，李星星，李晓伟，王杰，李义杰

(1.山西医科大学，太原 030001； 2.山西省人民医院血管外科，太原 030012)

随着社会的发展、科技的革新及人民生活水平的提高，人类的平均寿命亦逐年增加，但随之而来的老龄化问题也日趋严重。目前，我国60岁及以上人口约占全国总人口的18.1%，预计到2030年，该比例将超过25%[1]。随着人口老龄化的加剧，以动脉粥样硬化为主的周围动脉疾病(peripheral arterial diseases，PADs)发病率亦逐年升高。2000—2010年，全球PADs患病人数从1.64亿增加到2.02亿，罹患率增加24%[2]。而有研究预计至2020年，中国的PADs患病人数将从2000年的2 900余万增至4 000余万，增长率达38%[3]。下肢动脉硬化闭塞症是PADs在下肢的局部表现。其中，股浅动脉段的狭窄和闭塞是临床收治最多的下肢动脉硬化闭塞性疾病[4]。而且由于股浅动脉具有细长的解剖结构和较其他血管更为复杂的生理特性，因此股浅动脉段闭塞性疾病的治疗方式的选择显得尤为重要。对于股浅动脉段硬化闭塞的治疗，临床主要以血运重建为主，同时辅以药物和运动康复治疗，其中血运重建可以及时有效地改善下肢的血供，缓解患肢的缺血症状，从而阻止病情的进一步恶化；药物可通过舒张血管、抑制血小板集聚、抑制血管内膜增生等作用来维持病变血管术后的通畅性；长期规律的有氧运动可改善心肺功能及调节机体代谢，对治疗下肢动脉硬化同样有积极的效果；三者的有机结合能达到最好的治疗效果[5]。现就下肢动脉硬化闭塞症股浅动脉段的治疗予以综述。

1 运动康复治疗

运动对于免疫系统、神经系统、运动系统、内分泌系统以及循环系统均能起到很好的保护作用。长期适度的有氧运动对于心肌梗死、动脉粥样硬化、高血压、肥胖、糖尿病、脂肪肝等疾病均有重要的调控作用[6]。而下肢动脉硬化闭塞症的发病相关危险因素包括吸烟、高血压、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血症、慢性肾功能不全及炎症指标偏高等[5]。因此，适度规律的有氧运动对于改善患者的缺血症状及生活质量有积极作用。中华医学会血管外科组也进一步强调了运动治疗对于下肢动脉硬化闭塞症的重要性[5]。规律适当的有氧运动可增加步行距离和改善生活质量，且在有相关人员的监督下效果更加明显[7]。对于老年患者适当规律的有氧运动除可增加步行距离外，还可降低收缩压和血脂浓度[8]。规律的有氧运动方式包括行走、伸踝和屈膝运动[9]。如行步行锻炼，每次步行时间30～45 min，每周应至少锻炼3次，持续时间至少12周以上[10]。其他有氧运动方式的有效性有待进一步考证。对于病情严重(如Fontaine分期Ⅳ级)的患者运动可加重肢体的缺血，因此不建议行运动康复治疗[11]。

2 药物治疗

药物通过扩张动脉血管、抑制血小板集聚、改善血管内膜等作用不仅可以改善狭窄血管因血供不良造成的缺血症状，还可降低闭塞血管术后的再狭窄风险。对于下肢动脉硬化闭塞的治疗，抗血小板药物和降酯类药物的使用最为广泛。临床已将抗血小板药物和降酯类药物作为治疗下肢动脉硬化的基础性药物。2017年，欧洲心脏病学会指南进一步强调了抗血小板药物和降酯类药物作为基础药物治疗动脉粥样硬化性疾病的重要性，对于无相关禁忌的PADs患者，建议常规规律服用阿司匹林和他汀类药物[12]。PADs患者介入治疗后需进行至少1个月的双联抗血小板治疗后改为单抗；外科开放性手术后可只行阿司匹林抗血小板治疗，如术后D-二聚体偏高可根据患者病情进行抗凝治疗以降低血栓形成的风险[12]。对于已发生溃疡或坏疽等严重肢体不良事件的PADs患者，与单用阿司匹林相比，联合应用低剂量利伐沙班抗凝和阿司匹林抗血小板可明显降低再次发生严重肢体不良事件的概率。然而，加用抗凝药物可能会增加相关的出血风险(如胃肠道病变所致的出血)[13]。有研究表明，应用泮托拉唑可降低因胃肠道病变所致的出血风险[14]，因此对于出血风险较高的患者，服用泮托拉唑可成为预防出血的一个选择。

其他治疗性药物还包括磷酸二酯酶抑制性药物(如西洛他唑)、前列腺素类药物(如前列地尔、贝前列素钠)、5-羟色胺2受体选择性拮抗药(如沙格雷酯)[5]。其中，西洛他唑不仅能够抑制血小板功能，改善血管内皮细胞功能，还可通过减少循环血液中活化的血小板数来降低血栓形成的风险[15]；前列地尔、贝前列素钠可通过扩张血管和抗动脉粥样硬化(保护血管内皮、抗内膜增生、抗血小板)改善患肢血运[16-17]；沙格雷酯可通过选择性地拮抗5-羟色胺2与其受体的结合来抑制血小板凝集和血管的收缩[18]。上述药物在临床应用较为广泛，可用于下肢动脉疾病的治疗。但单纯的药物治疗只能改善患者近期的症状，并不能降低患者远期的截肢率和死亡率[2]。因此，临床不能将单纯的药物治疗作为治疗下肢动脉硬化闭塞的方法。

3 血运重建

股浅动脉的血管平滑肌非常发达，故增生能力较其他动脉更强。另外股浅动脉较长且偏细，受到发达的大腿肌群的包裹，因此股浅动脉承受着较其他血管更多的牵拉、扭曲及挤压等外力作用。同时，股浅动脉经手术治疗后的通畅率也常较其他部位的血管低[19]。所以股浅动脉闭塞的血运重建方式的选择显得尤为重要。血运重建方式包括传统外科手术、血管腔内介入治疗及复合手术。

3.1传统外科手术 传统外科手术治疗可分为旁路转流术和血管内膜剥脱术。①旁路转流术的血管来源包括人工血管和自体静脉，是下肢动脉闭塞性疾病较常见的手术方式。自体血管多取于大隐静脉，因自体血管的排斥反应较弱，所以自体静脉旁路术的通畅率优于人工血管旁路术[20-21]。旁路转流术最关键的步骤是在通畅的流入道上建立合适的近端吻合口，因为近端吻合口质量对后期通畅性的影响较远端吻合口大[21]。术中可在股总动脉、股浅动脉及股深动脉中选择最优的位置作为近端流入道的位置；股浅动脉、腘动脉、胫腓动脉甚至足背动脉在特定的情况下均可作为远端吻合口合适的流出道位置。②血管内膜剥脱术多作为旁路转流的辅助手术，其主要目的是在选择合适的近端吻合口后通过剥脱内膜来保证流入道充足的血供，现已很少作为单独术式来治疗下肢动脉闭塞。剥脱内膜时通常从股总动脉缓慢开始，手术动作要轻柔，以免造成血管撕裂，剥脱后的远端内膜固定与否均可[22]。在行旁路手术时应尽量开通股深动脉的闭塞血管，因为如果旁路手术失败，股深动脉的血供可防止严重复发性肢体缺血事件的发生[23]。外科手术的优点为病变血管的闭塞长度对手术的成功率影响较小，尤其适用于介入治疗无法开通的长段闭塞，且术后的远期通畅率较介入手术高，但手术因创伤大带来的围手术期高风险不容忽视。因此，传统外科手术不适用于身体条件较差的患者。

3.2血管腔内介入治疗 血管腔内介入治疗包括经球囊(普通球囊、药物涂层球囊)扩张成形术、支架(普通金属支架、药物洗脱支架)置入术及血管腔内减容手术(激光血管成形术、超声消融术、经皮机械斑块旋切术等)等[12]。其较传统外科手术创伤小，围手术期风险低，尤其适用于身体条件较差及高龄患者。能否行血管腔内介入治疗的前提为通过导丝导管技术开通闭塞的血管。而早期因闭塞位于股浅动脉起始部位或病变程度复杂的长段闭塞导致闭塞血管的开通率较低，很多患者因无法行腔内介入治疗而选择风险较高的传统外科手术治疗。开通失败的原因多由于导丝无法穿过闭塞段或导丝进入内膜层后无法返回真腔。随着导丝导管技术的不断发展，介入治疗的开通率也大大提高。对于解剖不复杂或高风险(围手术期预期死亡率为>5%或预期2年生存率<50%)的患者，血管腔内介入治疗已成为首选[2]。但血管腔内介入治疗方式的进一步选择仍有待深入研究。

临床上，应用普通球囊和普通金属支架治疗病变长度较短的股浅动脉闭塞已非常成熟，且效果已得到肯定。美国血管外科学会指出，对于股浅动脉中<5 cm的局灶性病变，球囊扩张成形术已被证明是最有效的治疗方式[11]。如果球囊扩张成形术的效果不理想，可选择支架置入术。对于股浅动脉闭塞长度为5～15 cm的病变，美国血管外科学会建议辅助使用支架来改善血管成形术的中期通畅性[11]。然而因高压扩张对血管内膜造成损伤导致血管内膜增生，故使支架置入术后的远期通畅率较外科手术低。近年来药物涂层球囊和药物洗脱支架逐渐应用于临床，药物涂层球囊和药物洗脱支架的理论优点在于装置表面的药物(紫杉醇)能够抑制血管内膜的增生，从而延缓血管再狭窄的时间。虽然有研究表明与普通球囊相比，药物涂层球囊在病变血管的1期通畅率和术后卢瑟福分期等方面均具有明显优势[24]。但由于紫杉醇潜在的生物毒性，使用药物涂层球囊或药物洗脱支架治疗下肢动脉疾病可增加患者的远期死亡率[25]，因此其安全性仍存在争议。然而一项研究显示，紫杉醇球囊与普通球囊患者术后的死亡率比较差异无统计学意义[26]。

对于血管腔内减容手术，其最大的优点为去除了病变血管内的部分斑块、无异物植入、不妨碍再狭窄后的后续治疗、不会出现因球囊压迫而造成血管损伤，在一定程度减少了内膜增生及球囊压迫所致的夹层风险[27-28]。只需一根导管就可以治疗多个病变或长段病变，不仅降低了并发症发生率，还能减轻患者的经济负担。但具体疗效及远期通畅率尚无多中心大样本对比分析结果。有一些临床机构行联合治疗方法(如动脉粥样硬化斑块切除术后再行药涂球囊血管成形术)，但远期通畅率仍有待证实[12]。

随着材料科学和生物工程的进步，可降解支架已成为近年的研究热点。其中，生物可降解支架是血管腔内介入材料研究的重点。生物可降解支架的理论优势如下[29]：①可以被人体在数月内逐渐降解吸收，从而缩短支架在体内的放置时间，降低血管局部炎症反应、支架移位等并发症的发生率。②能起到稳定斑块的作用，从而降低支架置入后远端栓塞的发生率。③支架逐步软化吸收的特性不仅能给动脉受损部位提供充分的愈合时间，还能在一定程度上减少血管和支架之间因柔顺性差异而引起的血管慢性损伤及支架的破损；美国雅培公司应用于临床的冠状动脉可降解支架已分别于2011年和2016年在欧洲和美国上市。对于治疗PADs的生物可降解支架目前在欧洲已经处于临床验证阶段[12]。

3.3复合手术 复合手术可结合腔内介入治疗和传统外科手术的优点来解决通过单一治疗方法无法解决的复杂病变[30]。对于复杂的长段股动脉病变，单纯采用腔内治疗术后远期通畅率较低[31]。同时，股动脉近关节处活动度大，受力复杂，支架置入后承受过度折叠和扭转，断裂及再狭窄概率远高于非关节处[32]，且分叉处病变常累及多条血管，手术难度大，单纯的腔内治疗往往不能同时兼顾。传统外科手术虽然有较高的远期收益，但创伤大、手术风险高[33]。而采用外科开放手术与腔内技术相结合的复合手术方法既可以减少创伤，又能保证病变血管的远期通畅率，同时又解决了入路困难及跨关节病变等单纯腔内治疗无法解决的难题[34]。来自美国的统计资料显示：在接受传统外科手术或复合手术的PADs患者中，复合手术的比例已从2005年的4%增加到2015年的14%，其中股动脉内膜剥脱联合逆行主髂动脉介入治疗是最常见的手术方式[35]。另外，与传统主-双股动脉搭桥相比，单侧逆行主髂动脉介入治疗联合股-股搭桥治疗主髂动脉病变，可有效降低部分特殊患者围手术期及术后并发症的发生率，从而促进患者的恢复[36]。

4 小 结

随着科学技术的进步，股浅动脉闭塞的治疗方式呈微创化和多样化发展，介入治疗的适应证逐渐放宽，复合手术的比例逐渐增长。微创治疗是血管外科手术未来的发展方向，但临床医师不能忽视传统外科手术的重要性。现行的医患关系模式已经从过去的“工程模式”转变为现在的“合作模式”，因此合理的治疗方案并不单由临床医师决定，而是取决于患者的意愿、经济情况、外科医师的技术水平及当地医院的诊疗能力等多方面。今后血管外科医师应密切关注血管性疾病诊疗的最新进展，及时更新知识和技术储备，给患者提供最合适的治疗方案。