郭金宝 管步高 万本海 张 丽

1 金湖人民医院，江苏省金湖县 211600； 2 淮安市妇幼保健院

吻合口漏(Anastomotic leakage，AL)是胃肠道术后最严重的并发症，其发生率为 3%～28%[1]，患者死亡率为 7%～39%。AL不但降低了患者术后生存率和术后生活质量，而且延长了住院时间，提高了住院费用，又可能使促进肿瘤患者局部复发和增加癌症患者死亡风险[2]。如性别、岁数大小、BMI、营养较差、消瘦、血红蛋白较低、白蛋白过低及病情轻重等全身因素，吻合口肠管之间拉力、血运、吻合口位置等局部因素，术前有无进行禁食禁饮、促进肠道排空或者灌肠以及是否行放射、化学药物及免疫抑制剂治疗，术后吻合口周围渗血渗液引流不畅、局限性部位的感染等因素均影响吻合口漏肉芽组织的生长，进而影响其愈合[3]。特别是营养状况差、病程长或长期卧床的高龄患者，容易形成压疮，且加重全身营养消耗，漏口更难愈合。笔者从以下方面对AL相关问题进行阐述。

1 AL的诊断

1.1 目前AL的诊断标准 (1)患者常常出现腹痛、寒战、发热症状。(2)腹腔引流管引流出气体、食物残渣、肠内营养液、肠液、胆汁等异常排出物，口服带色制剂后见其从腹腔引流管流出。(3)WBC较正常值高、ANC百分比升高，PCT、CRP等炎性指标高、上消化道造影提示造影剂从吻合部位渗漏、CT提示的腹腔渗漏，影像学检查显示吻合口周围的液体聚集、脓肿和游离的气体。唐敬等[4]报道了实验室指标中的中性粒细胞与淋巴细胞比值、血小板与淋巴细胞比值与直肠癌术后发生的吻合口漏有关，且可以作为一个预测指标,又提出了有吻合口漏的患者在其机体内存在较活跃的炎性反应。Jennifer Straatman等[5]认为CRP不仅能反应炎症,也是胃肠道吻合口漏的实验室标志物，还可以作为术后并发症的预测因子。当机体受到感染或急性创伤时CRP可以在短短几个小时内可急剧上升,2～3d到达高峰,且半衰期相对较短(19h),在炎症得以控制的3～7d内可迅速下降至正常值[6]。虽然降钙素原可以随着全身炎症反应的活跃度变化而变化,但当患者出现免疫功能异常、病毒感、过敏染时不会升高,降钙素原有在临床中不易受到其他因素的影响而变化的这一基本特性。YujiTakakura等总结出PCT较CRP及白细胞计数(WBC)在预测结直肠癌术后的全身炎症反应有更高的应用价值。多种指标较任何时间点的单一指标有更高的准确性,因此临床医生在关注CRP及PCT变化及第一时间出现的峰值在预测及诊断吻合口漏具有更高准确性。因此在临床诊疗过程不能只片面地观察白细胞、中性粒细胞或降钙素原等单一指标变化来辅助吻合口漏的诊断,定期复查PCT、CRP等综合分析多个指标有利于提高早期诊断AL的准确率，实现早期诊断，为早期治疗赢得时间。

1.2 AL影像学诊断 随着科学技术的不断进步，影像学检查在临床也显得尤为重要，特别在诊断比较隐匿或临床症状不明显的吻合口漏中的作用更为突出。腹部平扫或增强CT和口服造影剂行消化道造影检查是诊断吻合口漏最常用的方法。Kauv等[7]的研究表明腹部CT联合RCE检查与单纯腹部CT检查相比，前者能够第一时间发现吻合口漏，并及时采取相应治疗措施。也有研究表明泛影葡胺灌肠造影诊断AL灵敏度较高，比Akyol等报道的高9.23%，且CT平扫检查诊断泛影葡胺填充直肠盆腔吻合口漏的漏诊率低；造影剂从吻合口出流出肠道进入腹腔这一影像学特点也是诊断吻合口漏的最常用、最重要方法之一，对于临床上对可疑AL的患者诊断工作有一定真正辅助意义。因此在临床上怀疑为吻合口漏患者应尽早腹部CT和RCE检查，虽然加大了患者的物理辐射风险，但是仅仅一次造影检查的短时间、微小辐射量对患者的健康造成的影响比吻合口漏误诊、漏诊、延误病情要小得多，在临床上医生应多耐心与患者及家属沟通病情，告知各项检查的目的及风险，平衡利弊，尽早行相应检查项目如腹部CT和RCE等。

2 AL的治疗

2.1 常用吻合口漏治疗方法 (1)再次手术:腹腔镜或开腹检查术、生理盐水冲洗腹腔充分引流、鼻饲管置入行肠内营养支持等;(2)非手术治疗:禁食禁饮、加强腹腔冲洗引流、应用抗炎药物、抑制消化液分泌等;(3)胃肠镜下覆膜支架置入术:患者病情平稳，全身感染情况控制稳定后,行胃肠镜覆膜支架置入。吻合口漏的治疗过程主要包括减少消化液及粪渣通过、通畅引流及营养对症支持,部分患者在全肠外营养的同时需要行肠造口术,单纯的长期肠外营养常常会影响患者的免疫功能[8]。且肠造口术后患者常常过着较低质量的生活。有相关文献报道实施双套管引流有利于漏口愈合,且在一定程度改善患者预后,尽可能早期应用。有研究表明肠道内营养不但可以改变肠道黏膜抗原表达、氧合及肠道分泌及蠕动,甚至可以减少应激反应,保持肠上皮绒毛功能,从而实现防止菌群紊乱转移及减轻内毒素血症,通过减少肠源性感染,促进肠功能恢复及吻合口愈合，实现改善患者的预后结局[9]。内镜下覆膜支架置入虽有脱落风险，但能够使食管空肠吻合口漏患者恢复快且创伤小。因此在临床上早期除应用肠内营养外,还应对吻合口漏患者进行综合评估,为患者选择最受益的治疗吻合口漏的方法。

2.2 手术方式对AL影响 根治性手术治疗仍为胃肠肿瘤主要的治疗方法,吻合口漏多见于胃肠道肿瘤手术消化道重建患者,所以手术方式及术中操作方法对吻合口漏预防有重要作用。与开腹组比较,经腹腔镜治疗的患者AL发生率明显更高。以结直肠肿瘤为例:有Meta分析显示,不切除LCA组比切除LCA组术后AL发生率低。Riolan弓是1条LCA升支与结肠中动脉之间的相吻合的一支血管[10]。一旦术中切除LCA,就会造成脾段远端结肠和吻合处肠壁血流减少,从而增加术后吻合口漏的发生率。国外Cirocchi等[11]研究得出保留LCA组和不保留组有相同的肿瘤根治效果,在5年生存率方面两组无明显差异。在腹腔镜下直肠癌根治术中不切除LCA不但能根治性切除肿瘤,而且术后AL的发生率低,具有一定的临床意义，值得推广应用。有文献报道在腹腔镜直肠癌保肛手术中,钉仓使用数量、切缘与直肠纵轴之间的角度,均可以影响吻合口血运情况,甚至影响吻合口漏发生的概率。有专家提出切割次数过多(≥3次)是吻合口漏的独立高危因素,过多的切割有引起多条切割线之间的交叉点增多的可能,两条切割线交叉点存在的微小缺损可能最终导致吻合口漏。因此,Kuroyanagi等提出主刀医师与助手相互配合默契,可以通过提供足够张力与角度来实现降低吻合口漏的发生率。有研究提出切割闭合远端直肠的双吻合术不但能够有效降低低位直肠癌术后患者AL的发生率,减少吻合口并发症的发生,而且可以有效保留患者的肛门功能,显著提高患者术后的生活质量，改善预后结局。

2.3 手术器械对AL影响 虽然手术使用耗材及器械的功能及灵活性在不断地升级,但至今AL相关问题发生对于胃肠外科医生来说仍是一个难以攻克的问题。有研究提出合理应用腹腔镜及恰当处理能够实现降低胃癌术后AL的发生率及有效控制其术后的进展。临床医师在肿瘤根治的前提下不仅要为患者选择最佳手方式，还要尽可能减少钉仓使用数量、保留 LCA,术者和助手间的配合也尤为重要[12]。吻合口行加强间断或连续缝合也可有效降低中低位直肠癌术后AL的发生率,但值得注意的是缝线张力要适当。目前,大部分医生临床工作中在行腹腔镜直肠癌根治术时会选择预防性造口,他们认为造口可以减少消化液及粪便通过吻合口，从而减轻粪便对吻合口的污染及刺激,同时降低粪便通过吻合口时挤压肠管连接部位的压力,肠壁血液供应更充足，更有利于吻合口肠管连接部位的愈合,从而减少吻合口漏的发生。

2.4 AL对患者影响 患者对本身疾病心理压力很大，术后并发吻合口漏容易引起患者和家属紧张、焦虑，无形加重患者的抑郁、焦虑心理[13]，笔者认为可能与患者长期卧床、住院时间延长、住院费用较高等因素有关，对于老年患者，营养状况差，病程长，长期卧床易形成压疮，压疮形成，易加重全身营养消耗，影响漏口愈合，因此在临床在不可忽视患者心理变化，对患者进行关怀、疏导，不仅能提高患者自信心，增强机体免疫功能，有助于患者生理、心理及身体全面恢复。对老年患者不仅要加强营养，更应该加强护理，定期翻身，促进吻合口漏的愈合。

3 AL的预防

3.1 输血及微生物对AL影响 胃肠道肿瘤患者早期一般无任何症状，门诊患者大多因为出现黑便或者便血前来就诊，患者长期慢性胃肠道失血，再加上因胃肠道肿瘤饮食量减少、消化及营养吸收受影响，患者往往出现贫血，有研究表明，在围手术期对直肠癌患者(血红蛋白水平≥70g/L)进行输血治疗会提高术后吻合口漏的发生率[14]。因此临床上避免不必要的围手术期输血，合理用血，有助于减少吻合口漏的发生。刘雨薇等综述分析了肠道微生物及其与胃肠道吻合口漏研究有关的文献，粪肠球菌、铜绿假单胞菌、黏质沙雷菌等肠道内的共生菌能够在体内炎性环境下转变为高毒性表现型的致病菌,通过产生胶原蛋白酶或激活肠道组织基质金属蛋白酶等机制溶解细胞外基质,从而致吻合口漏发生。在临床上维持肠道菌群微生态的平衡是有必要的，能及时有效控制体内炎症，破坏机体内炎性环境，防止肠道菌群转变为高毒性菌群，对降低吻合口漏的发生率也起到有益的作用[15]。

3.2 药物对AL影响 随着医学的不断发展,临床上多种类型镇痛的应用,较以往很大程度地缓解患者因手术导致的疼痛,提高了患者术后的生存质量。有研究表明NSAIDs主要是通过抑制环氧化酶阻断前列腺素(PGE2和PGF2)和血栓素(TXA2)的产生从而实现抗炎、退热、镇痛以及抗血小板聚集等的作用[16]。近几年不断出现关于NSAIDs增加AL风险的报告,使其由最初的广泛推荐转为淡化。Klein医生的研究结果表明双氯芬酸(P<0.001)和布洛芬(P=0.03)均会明显提高AL发生的风险。2009年,Kehlet的同事Holte首次提出了COX-2抑制剂能够增加AL风险的报告。2014年的一项Meta分析研究表明,NSAIDs与AL的发生存在着紧密相关性。有研究报道NSAIDs的使用剂量与对吻合口愈合的影响程度具有相关性。大量研究证明NSAIDs的使用对吻合口愈合的影响已不容置疑。但由于发病机制的不同以及地区的差异,目前国外的病例报告数据绝大多数聚集于结直肠手术,尚缺少NSAIDs对胃术后吻合口影响的相关证据。因此,在对胃肠术后存在吻合口的患者镇痛治疗时,应综合考虑患者病情,慎重选择NSAIDs,关于NSAIDs是否对胃术后吻合口有影响仍需进一步去验证。

3.3 术中术后干预措施对AL影响 预置肛管引流减少吻合口下方直肠和肛管管腔内压力，减轻了肠道端端吻合的张力，也是腹腔镜直肠癌前切除吻合口漏的重要保护因素[17]。吻合口肠管血液流动情况是吻合口愈合的重要影响因素之一，而近红外—吲哚菁绿(NIR-ICG)成像系统能在手术中辅助判断腹腔镜结直肠癌吻合口血运情况,对术中及术后患者吻合口血供情况具有良好的判断力，避免术中吻合口张力或缝线结扎过紧导致的血供较弱或根本无血供，可以有效减少术后因肠道吻合口血供减少导致吻合口漏的发生率，而且NIR-ICG成像系统具有安全性、可行性及有效性[18]。营养风险筛查(Nutrition risk screening,NRS2002)是一种深受欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐使用的住院患者营养风险的筛查方法。患者在肠内营养喂养流程时，可以为我们筛选营养治疗的适应人群，高营养风险的患者。根据NRS评分表/NUTRIC评分，我们将高营养风险的定义为：NRS2002评分≥5分或者NUTRIC(不纳入IL-6)评分≥5分，此时患者为营养治疗的适宜人群。NRS2002总评分等于三部分之和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分(若70岁以上加1分)。梁国刚等研究结果表明了NRS2002评分≥3分是影响吻合口漏的独立因素，临床医生上对于NRS2002评分≥3分的患者,应该密切观察患者病情变化，特别是直肠癌保留肛门手术患者，及时实行预防或治疗措施，防止病情进一步加重[19]。因此在临床术中适当行如预置肛管引流、NIR-ICG成像系统，可大大预防胃肠吻合口漏的发生，对于NRS2002评分≥3分的患者，及时行辅助检查尽早确定诊断并治疗，防止病情进一步加重。

吻合口漏是胃肠肿瘤、胃肠道外伤、重度肠壁粘连等疾病而行胃肠道切除消化道重建术后的常见严重并发症之一,临床中AL漏诊、误诊不仅耽误治疗,增加术后住院天数,增加患者治疗的经济负担,降低其术后生活质量,甚至明显提高术后患者的死亡率，因此,尽可能早发现、早诊断、早治疗术后吻合口漏,并减少其相关的并发症及死亡率,从而实现提高患者术后生存质量有重大意义。目前各国的医务工作者尚不能彻底预防吻合口漏的发生,仍需进一步研究诊断、治疗及预防吻合口漏最佳方法，积极开展多学科协作诊疗模式,使患者受益最高。