注意缺陷多动障碍的研究进展

2021-12-05黄明欣

医学理论与实践 2021年22期

于情石萍黄明欣李宇

天津市儿童医院(天津大学儿童医院)心理科 300134

注意缺陷多动障碍(ADHD)是指一种儿童期常见的发育障碍，主要包括两个核心症状：注意力不足、和/或活动过多、冲动[1]。这些核心症状的出现程度与患者年龄、发育水平和智力不符。诊断时需要了解其在家庭、学校或工作中的心理—社会能力受损程度。本文旨在阐述ADHD的循证医学发展、治疗方案以及病因学研究进展与现状。

1 流行病学[2]

ADHD在全球的发病率约为5.3%，是儿童和青少年最常见的神经发育性障碍之一。根据DSM-Ⅳ标准，大约2.5%的成人患有ADHD。有报道称，ADHD与较低的社会经济地位有关。尽管近几十年来，世界各地的诊断率显著上升，但过去30年来，世界范围内的患病率并没有变化。由此可见，诊断率的上升并非由于患病人数的增加，而是由于诊断率的提高所致。

2 发展性精神病理学

患者症状的表现程度因生活的不同领域和需求而异。在某些场合如需要更多注意力、静坐和控制冲动时往往最先出现症状。然而，在4岁之前明显的多动很难与正常行为的变体区分。因此，在有限的观察下缺乏某些症状并不能排除诊断。在小学年龄段的儿童中，注意力不集中尤为明显。从青春期开始，多动情况通常会减轻，而注意力不集中和冲动等问题则会持续存在。在成年期，核心症状可能伴随着更明显的情绪失调症状，包括挫折耐力降低、易怒和明显的情绪波动[3]。一般来说，只有5%～15%的患者在成年后仍然完全符合ADHD的诊断标准[4]。共病性障碍可能比ADHD更为突出，并在临床上占主导地位。家族史、不良的心理社会状况、严重的核心症状和共病精神疾病是障碍持续存在的危险因素，并且与心理社会功能损害和生活质量降低有关[5]。ADHD的患者获得大学学位的概率是同龄人的1/4，与父母、兄弟姐妹、同龄人和伴侣常充满冲突，并且发生违法行为的风险增加了2～3倍；从学龄前到13岁，自杀的风险几乎是同龄人的6倍，并且ADHD的严重程度与自杀频率相关[5]。尽管根据ADHD的定义，其表现首先出现在儿童期，但纵向队列研究表明，症状也可以在成人期开始[6-7]。其原因可能是保护性因素阻止了疾病的早期临床表现，只有当个体受到成年期更大影响时，症状才会显现出来。

3 共病的发展

大约75%的ADHD患者有一种额外的精神障碍，而60%的患者有多种共病精神障碍，严重影响预后，需要采取特殊的治疗措施[8]。局限性发育障碍(运动功能、语言、学习)、焦虑、抽搐在儿童发育早期即可出现。相比之下，抑郁障碍往往出现较晚。从青春期开始，这类障碍通常与药物滥用以及人格障碍的发展有关。大约1/4接受治疗的儿童也有情感障碍，而超过一半的成人患者则共患有抑郁症[9]。因此，年龄依赖性共病障碍的发展往往以特定的顺序发生，例如，从对立违抗性障碍到品行障碍，再到自杀率增加的抑郁症，而共病障碍构成了精神障碍进一步发展的特定风险因素。

4 病理生理学

4.1 遗传学 ADHD倾向于家族遗传，双生子研究揭示了其高度的遗传性：70%～80%的表型变异归因于遗传因素，有时与环境因素相互作用(特定环境因素导致的基因表达的表观遗传变化)[10]。候选基因研究的荟萃分析表明，编码儿茶酚胺能和5-羟色胺能神经递质系统的受体和转运体的基因在疾病的病因中起作用，全基因组关联研究揭示了许多其他潜在的风险变体[11]。罕见的风险等位基因和拷贝数变异也会增加风险，它们可能对个体或单个家族内产生相对强烈的影响，但只占整个群体中的一小部分变异；烟碱能和谷氨酸能系统以及调节神经发育和突触形成的基因也在ADHD的发生中占有一席之地[12]。此外，还有许多已知与ADHD症状相关的遗传综合征，包括脆性X综合征、22q11微缺失综合征、结节性硬化症、威廉姆斯—贝伦综合征等[12]。

4.2 环境风险因素流行病学研究表明ADHD与各种环境因素之间存在关联，主要包括产前和围生期风险因素(怀孕期间吸烟或饮酒、低体重儿、早产)、环境毒素(有机磷、多氯联苯、铅)、不良的心理社会条件、饮食因素[13]。但大多数这些环境风险因素的作用尚未得到证实：因为变量在人群中不是随机分布的，观察到的关联可能是由于因素混杂和选择效应。此外，对于一些变量其因果关系可能是相反的，因为ADHD本身可能导致暴露于某些环境因素。

4.3 神经心理学群体比较中，在执行功能(抑制控制、工作记忆、计划能力)和非执行功能方面存在各种神经心理问题，只有大约一半的ADHD患者有明显的神经心理障碍[2]。目前，尚不清楚相关的异常具有因果关系，或者更确切地说，应视为发病机制的附带现象。

4.4 脑结构和功能异常[14]主要表现为全脑体积减小3%～5%，灰质先受影响；与ADHD症状严重程度相关更明显的是额叶、基底节和小脑的容积改变。皮质成熟延迟，尤以前额区为主。ADHD症状持续到成年期与这些神经解剖异常的存在相关，功能成像显示前额叶皮质区、前扣带回以及相关的顶叶、纹状体和小脑结构出现低活性激活模式。

ADHD的病理生理机制尚不清楚，根据现有的研究结果，ADHD在大多数情况下被认为是多因素导致的。遗传因素和早期环境风险因素以复杂的方式相互作用，影响大脑的结构和功能发育，并解释了高度的病因异质性。已经确定的危险因素并不是ADHD的特异性因素，它们也会增加患其他精神疾病的风险，同时也会加重没有ADHD的健康人的亚临床多动症症状的程度。总体来说，ADHD的多因素病因与大脑结构异常和功能性神经心理紊乱的异质性总体特征相对应。

5 诊断评估

像所有其他神经精神疾病一样，ADHD是在临床基础上诊断出来的。尚未发现具有足够敏感性和特异性的生物标志物。诊断评估综合了详细的发育史和家族史、心理诊断评估和包括鉴别诊断评估在内的物理诊断评估的信息。如果患者是儿童或青少年，目前的临床症状及其在生活的多个方面的严重程度主要是通过父母和/或其他成年人提供的信息来评估的。应考虑在不同生活领域与患者打交道的多个观察者提供的信息。在成人期，尽管来自家庭成员或第三方的信息(例如学校成绩单)可能会有所帮助，但诊断评估主要基于与患者交谈。常用的辅助诊断方式包括结构化或半结构化的访谈和检查表，以帮助临床判断，以及特定疾病的问卷调查。

调查问卷和检查表可以从生活的多个领域收集系统和标准化的数据，但可能产生误导性的结果。如果对患者的评估仍然存在差异，可以通过电话或进一步的面对面交流获取更多信息来避免差异。填写问卷的人通常不愿意写下给孩子带来负面影响的答案，或者他们可能有其他理由给出修改后的答案。

诊断评估还可以辅以心理测试，当必须回答某些特定的鉴别诊断问题时，心理测试是必要的。尽管ADHD有明显的核心症状，但大约一半的多动症患者的神经认知测试结果正常。必须排除智力减低的可能性，有效的智力评估(如WISC)是综合诊断评估的必要组成部分。实验室检查和辅助检查有助于检出潜在的躯体疾病(如甲状腺疾病、视力和听力障碍、器质性睡眠障碍、药物引起的疾病)或鉴别诊断(如失神性癫痫)。必须非常仔细地区分ADHD的核心症状和表现为品行障碍的孤僻和攻击性症状。随着时间的推移，进一步的观察可以阐明观察到的注意力不集中和高度易怒是否主要或完全是由于抑郁情绪障碍所致。其他较少见的鉴别诊断包括依恋障碍、精神分裂症。在没有完整发展史的情况下，若进行问卷调查或行为观察，必须排除鉴别诊断，但需要注意的是ADHD的诊断也不能仅仅基于心理测试而做出诊断或排除。

6 治疗

ADHD一般在门诊治疗，如果门诊治疗因依从性差或需进一步鉴别诊断等情况可能需要进行部分或全程住院治疗，国外的治疗指南现在建议多模式治疗。所有治疗干预的基础是心理教育，以适龄的方式向父母以及儿童或青少年患者传授有关障碍和潜在治疗方法的信息。认知行为疗法技术也被用于个人和群体环境：在儿童和青春期：进行家长培训、幼儿园和学校的干预[15]；成人期：有专门的心理治疗手册。

研究显示ADHD的核心症状在治疗结束后仍存在，然而到目前为止，在盲性评估中还没有得到论证[16]。在饮食方面，补充不饱和脂肪酸对ADHD核心症状的改善有一定的影响，但仅表现在具有一定的统计学意义，而临床上并没有相关性[17]。神经反馈作为多模式整体治疗计划的一部分，其效用仍有待进一步考证[18]。郑继青等人[19]初步证实前庭康复的方法可以有效改善ADHD的症状，为ADHD的非药物性治疗提供了新的思路。

精神活性药物治疗的有效性已在许多文献中加以论述，由于伦理原因，不能进行药物治疗ADHD长期疗效的随机试验。对大脑发育的纵向研究揭示了用药治疗后大脑发育的结构正常化，并且降低了违法行为、药物滥用、自杀行为和事故发生的风险，同时生活质量得到提升[20]。一般而言，药物治疗可有效改善核心症状、相关精神障碍和相关功能损害。对于学龄前儿童和只有轻微症状的学龄儿童，行为疗法比药物疗法更可取。但对于引起明显功能损害的ADHD症状，从学龄期就需要进行药物初步治疗。中成药的成效已在多篇文献中得到证实[21]，近期徐妍等人[22]的研究指出，平动汤能够有效改善患儿病情，再次从中医的角度验证了其治疗效果。另一方面，姚奇鹏等人[23]应用中西医结合理论将天王补心丹联合盐酸哌甲酯用于ADHD的治疗，能够达到理想的疗效，有效缓解症状。此外，对于患有ADHD的成年人来说，药物是治疗的一线方式。必须定期对患者进行随访，以检查药物治疗可能产生的副作用；应定期监测患者的血压、心率、身高和体重[24]。对于相关精神障碍的治疗，在行为疗法、家庭系统疗法或深度心理学的基础上进行进一步的心理干预可能会有所帮助。药物也可用于治疗某些共病的精神问题，如抑郁症、抽动障碍和强迫症。