金名姝，王轶蓉

(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032)

绝经前后诸证是指妇女在绝经期前后出现烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、失眠健忘、精神倦怠、头晕目眩、耳鸣心悸、腰背酸痛、手足心热，或伴月经紊乱等与绝经有关的症状[1]。其相当于西医中的绝经综合征，绝经综合征不仅包括绝经前后出现的月经紊乱、性交困难等生殖系统疾病，还包括心脑血管舒缩症状、骨质疏松等其他症状。据世界卫生组织统计，我国目前约有1.3亿围绝经期妇女，预计到2030年将达2.8亿，全球将增长到12亿[2]，而这其中超过90%的女性出现与绝经相关的症状[3]。这些症状轻重不一，但是却在不同程度上对女性的生理和心理造成了一定影响，降低了绝经前后女性的生活质量。王轶蓉教授从事妇产科临床及科研10余年，治疗本病经验丰富，现将其临证经验体会总结如下，以期为本病的临床治疗提供参考。

1 中医病因病机及治法

1.1 病因病机

绝经前后诸证的主要发病机理是由于女子七七之年，肾气渐衰，天癸将竭，冲任二脉失于濡养而出现月经紊乱、失眠健忘等一系列症状，因此本病发生以肾虚为主。此外，肝肾同居下焦，乙癸同源，为子母之脏，因而女子之病又常从肝论治。刘彤彤等[4]总结姜德友治疗绝经前后诸证，认为女子以肝为先天，当女子七七之年，天癸将竭，肾气渐亏，又因乙癸同源，则肝血虚，以致疏泄无力，从而形成肝郁气滞之证，进一步表现为绝经前后月经紊乱、头晕失眠等症状。《素问·举痛论》中言“百病生于气也”，且有调查显示，气滞证占本病的91.67%[5]，而气机郁滞又与肝主疏泄功能密切相关。刘润侠总结众医家理论，也认为肝郁肾虚为本病的总病机，其制定了“补肾调肝法”，根据患者不同症状适当加减，取得了良好的临床疗效[6]。故本文主要从肝郁肾虚所致的绝经前后诸证进行探讨。

1.2 从肝肾论治依据

《素问·上古天真论》记载：“女子七岁，肾气盛……七七任脉虚，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”；《素问·金匮真言论》记载：“精者，身之本也。” 说明肾气的盛衰与女子的生长及生殖功能密切相关。《景岳全书·命门叙》曰：“命门为精血之海……元气之根……五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发。”说明肾为五脏之本，调节机体的代谢及生理功能。肾又主骨生髓通脑，脑为元神之府，主宰人们的精神意识和思维活动。绝经前后肾气渐亏，脑髓空虚，因此绝经前后出现头晕、耳鸣、失眠等可由此论治。《妇人规·经脉类》云：“女人以血为主，血旺则经调而子嗣。身体之盛衰，无不肇端于此。”《读医随笔·卷四》记载：“凡脏腑……必籍肝胆之气……始能调畅而不病。”说明女子与气血的关系极为密切，而肝主藏血，又主疏泄气机，若肝失其疏泄调达之性，则会出现情志不畅，而情志不畅会加重气滞，由此证实了女子之病从肝论治的重要性。《素问·灵兰秘典论》中“肝者，将军之官，谋虑出焉”也论述了这一观点。《灵枢·天年》记载：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明”，说明女子七七之年，肝血已经不足，肝失濡养，阴不敛阳导致肝阳上亢。另由于现代社会女性压力越来越大，由中年向老年的过渡时期，生理及心理均易受外界影响，故情绪波动较大，情志不畅导致肝失疏泄功能失常。综上所述，绝经前后诸证的治疗应以肾虚为主、肝郁为辅。

2 西医病因病机及治法

2.1 病因病机

绝经前后最明显的变化是卵巢功能减退[7]，卵巢功能减退出现性激素减少会导致月经紊乱、失眠健忘、眩晕耳鸣等自主神经失调症状及激动易怒、焦虑不安等精神神经症状。若不予重视，远期还可能会出现泌尿生殖道萎缩症状如阴道干涩、性交困难及反复阴道感染、尿路感染等，以及骨质疏松、心血管病变等其他系统病变。其中代谢异常是绝经综合征的主要症状，代谢异常严重者可危及患者生命，提高致死率[8]。然而研究表明，女性身体内有400个以上的部位，其细胞膜具有雌激素受体，一旦女性的雌激素水平降低，一定会引起代谢异常[9]。同时也有研究证实，绝经综合征的许多症状与女性雌雄激素比例失调、雌激素水平均有关系[10]。因此在对绝经期妇女的治疗中，切不可忽视对由性激素减少所引起的远期并发症的认识和治疗，如高血压、糖尿病，及其他心脑血管病、骨质疏松等疾病治疗要注意是否是由绝经综合征引起的远期并发症，找到根本原因，针对病因治疗。

2.2 雌激素与天癸

绝经综合征发病的根本原因是雌激素降低，最终“下丘脑-垂体”功能减退，雌激素是“下丘脑-垂体-卵巢轴”成熟和衰退的主要因素。故西医对本病的治疗主要以补充雌激素来缓解雌激素降低而引起的一系列症状。而中医认为天癸是影响人体生长、发育与生殖的重要物质，是“肾主生殖”的精微物质[1]。根据女性的生殖及生理，叶一萍等[11]指出西医学“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”与中医学“肾-天癸-冲任-胞宫”相对应。陈彦飞等[12]则认为雌激素可归属于传统医学中的天癸。由此，也更加证实了补肾可有效治疗绝经综合征。

3 柴胡加龙骨牡蛎汤合左归丸

3.1 柴胡加龙骨牡蛎汤功效

柴胡加龙骨牡蛎汤最早出自《伤寒论》：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧着者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”方以小柴胡汤和解少阳，转运枢机，畅达三焦为主，加龙骨，牡蛎等重镇安神，故本方多应用于胸胁苦满、心烦、心悸、惊惕不安、多虑、谵语等症状的患者，这与西医精神、神经方面疾病表现出的症状相近，如失眠、抑郁、焦虑等具有肝胆热郁病机者[13]。处于绝经期的现代女性，面临着工作和家庭的双重压力，情绪久居体内，导致气机郁滞，气机郁久而化热，热扰心神，则心神不宁，便会有心烦、心悸、惊惕不安、失眠、焦虑等症状[14]。方中柴胡疏肝解郁，且现代药理研究表明，柴胡具有免疫调节、抗抑郁、保肝、抗肿瘤、解热抗炎等药理作用；龙骨、牡蛎具有平肝潜阳、重镇安神的功效[15]。张晗等[16]证明牡蛎有抗病毒、抗氧化、抗肿瘤、抗衰老、降血糖等作用；茯苓在本方取其宁心安神之功效，且研究证实茯苓具有抗炎、保肝、调节免疫、镇静的作用[17]。处于绝经期女性的免疫力逐渐减弱，而此方中柴胡、龙骨、牡蛎、茯苓等还可通过调节患者免疫力来达到缓解症状的作用。李翠菊等[18]分析了柴胡加龙骨牡蛎汤对本病治疗效果：具有补中益气、生津和营、镇静、清热除烦、益心安神等作用，此方的使用可充分发挥开郁泻热安神的作用。杨彬彬等[19]将柴胡加龙骨牡蛎汤作用机理总结为治疗代谢综合征、精神类疾病、心血管疾病的作用机理。这些疾病的症状与绝经综合征的症状及远期并发症高度一致，也证实了柴胡加龙骨牡蛎汤治疗绝经综合征的有效性。

3.2 左归丸功效

左归丸出自明代张景岳的《景岳全书·新方八阵》，方以熟地为君滋补肾阴，山萸肉、枸杞子等滋肾养肝，益阴敛汗涩精，佐以菟丝子平补肝肾。中医认为，女子七七之年，天癸将竭，肾气渐衰，从而导致肾阴不足，阴阳失调，故绝经前后的女性一般有月经不调、腰膝酸软、头晕等症状。本方寓“阳中求阴”之意，具有滋补肝肾、益精填髓的功效，主治真阴不足、虚热内扰之证[20]，可使肾中精血旺盛、冲任调和、阴阳平衡，从而有效治疗绝经前后妇女肾气亏虚的症状。现代药理学研究也证实左归丸确能提高女性血清雌激素水平[21]。

4 典型病案

孙某，女，46岁，2019年11月3日首诊，以“停经近2个月”为主诉就诊于我院门诊。该患者平素月经规律，周期30～32天，持续3～4天，量少，色黑，有血块，经期有腰酸、腹痛、头痛以及经前有乳胀等症状，Lmp：2019年9月7日。平素畏寒，手脚凉，脾气急躁，善叹息。现：近2个月未潮，自觉胸闷，烘热汗出，不欲饮食，寐差，二症便调，余无不适。孕产史：孕3次，产2次，人流1次。查面色萎黄，舌质暗，苔薄白，脉弦细。患者否认妊娠可能。中医诊断：绝经前后诸证(肝郁肾虚证)，西医诊断：绝经综合征。予中药汤剂柴胡加龙骨牡蛎汤和左归丸加减：北柴胡15 g，牡蛎30 g，龙骨30 g，茯苓20 g，白芍15 g，熟地20 g，山萸肉15 g，枸杞子20 g，盐菟丝子20 g，制何首乌15 g，川芎10 g，乌药10 g，木香15 g，麻黄根15 g，浮小麦15 g，炙甘草10 g。水煎服，每天1剂。

2019年12月5日二诊。Pmp：11月15日，Lmp：11月底，现阴道少量流血，月经量较前稍多，血块较前明显减少，无经行头痛及胸闷叹息，乳胀明显好转，余症状均稍有好转。纳差，寐佳，二便正常。余无不适。查性激素六项：雌二醇：47.67 pg/mL，促黄体生成素：42.89 IU/L，泌乳素：10.21 ng/mL，睾酮：0.37 ng/mL，孕酮：0.93 ng/mL，促卵泡生成素：80.88 IU/L，抗缪勒管激素：0.03 ng/mL。上方基础上去川芎、乌药、木香继续治疗。

按：患者人流及2次妊娠史均会导致肾气亏虚，疏于调养，日久导致肾精亏虚；月经量少，经期腰酸、腹痛，及平素畏寒均是肾精亏虚，肾阳不足之象。脾气急躁，善叹息，经前乳胀均是肝郁气滞之象；舌质暗苔薄白，脉弦细为肝郁肾虚之证。用药以补肾疏肝为主，再根据其他兼症加减药物，方以柴胡加龙骨牡蛎汤合左归丸加减，柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝利胆，重镇安神，可用于治疗精神、神经方面症状如脾气急躁、善叹息、寐差等；而左归丸补肾益精，针对其根本病因，从整体和局部进行治疗，标本兼治。方中熟地、山萸肉、枸杞子补肾益精；北柴胡、白芍疏肝柔肝；盐菟丝子、制何首乌补益肝肾；乌药、木香行气止痛，现代药理学研究表明乌药不仅具有抗菌、抗病毒、抗炎镇痛的药理活性，还对肝脏具有保护作用[22]；龙骨、牡蛎重镇安神；麻黄根、浮小麦治疗烘热汗出。故本方可有效治疗本病，患者复诊时症状均有改善，提示本方疗效确切。

5 结语

绝经综合征的症状在不同程度上影响女性的日常生活，同时对患者家属的生活也造成了一定影响。现代医学多用激素替代疗法(MRT)治疗，但长期应用激素替代疗法可加重乳腺癌[23-24]和子宫内膜癌的风险。中医药治疗本病效果确切，陆阳[25]采用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗本病，结果显示中药治疗不仅效果确切且安全性高，远期效果较激素替代治疗效果更好，患者满意度更高。但目前临床研究的样本量仍然不足，应当加大样本量，对其药理作用机理进行深入研究。