贺珍凤，臧林泉

(广东药科大学药理系，广州 510000)

据世界卫生组织估计，全世界有超过3.25亿人感染乙型肝炎(乙肝)病毒(hepatitis B virus，HBV)，有1/4的患者在未及时救治的情况下发展为肝硬化、肝衰竭和肝癌[1]。尽管很多国家已经推广新生儿预防接种乙肝疫苗数十年，但慢性乙肝患者总数依然在上升[2]。目前已批准用于治疗乙肝的药物主要包括两大类：核苷类似物(如拉米夫定、恩替卡韦、替诺福韦等)和干扰素。核苷类似物抗病毒作用强，不良反应小，但长期使用易引起病毒耐药，且不能根除病毒，需要终身治疗[3]，限制了其临床使用[4]。因此，开发更加安全有效、耐药率低的抗病毒新药迫在眉睫。

1 HBV的生命周期

HBV属嗜肝DNA病毒科，其遗传物质为双链DNA，由两条长度不一的环状DNA分子组成，短链为正链，长链为负链，正链不完整且长度不定，负链完整且长度恒定。HBV为双层球形结构，包括包膜和核心两部分。包膜上含有乙肝表面抗原(HBsAg)，与吸附和进入肝细胞有关；核心包含病毒DNA聚合酶、乙肝核心抗原(HBcAg)和DNA。HBV的生命周期是一个复杂的过程，HBV病毒粒子通过钠离子-牛磺胆酸共转运蛋白(sodium taurocholate cotransporting polypeptide，NTCP)吸附在肝细胞膜上[5]，脱去外壳进入细胞质，HBV基因组DNA进入细胞核，经宿主DNA聚合酶修复正链缺失部分，形成共价闭合环状DNA(cccDNA)[6]。在宿主RNA聚合酶作用下，以cccDNA为模板，转录出几种不同大小的mRNA，其中全长3.5 kb的前基因组RNA(pgRNA)含有HBV DNA序列上全部的遗传信息，是病毒逆转录的模板。pgRNA在逆转录酶作用下被逆转录为HBV DNA后，与病毒蛋白组装成成熟病毒粒子，释放到肝细胞外[7]。

2 直接抗病毒药物

2.1进入抑制剂 HBV通过NTCP吸附在肝细胞膜上，脱去核衣壳进入肝细胞[8]。进入抑制剂可通过干扰HBV与受体结合或靶向病毒颗粒来阻止进入肝细胞[9]。

Myrcludex B是一种人工合成的肉豆蔻酰化脂肽，可特异性抑制NTCP，阻止HBV进入肝细胞，从而避免病毒在细胞间的横向传播[10]。在HBV/HDV合并感染患者的Ⅱ期临床研究中，Myrcludex B 2 mg·d-1或5 mg·d-1与聚乙二醇干扰素α(pegylated interferon α，PEG-IFNα)联合治疗时，可使受试者HDV RNA中位数分别降低4.81和5.59 log10U·mL-1，且大多数患者HBsAg下降，说明Myrcludex B与PEG-IFNα联合治疗对HDV RNA下降具有较强协同作用，具有治疗HBV/HDV共感染潜力[11]。

贺普拉肽(hepalatide)是乙肝治疗新药，可竞争性结合NTCP，阻止病毒进入肝细胞，从而阻断HBV感染。贺普拉肽体内阻断HBV感染评价显示，大、中剂量组患者治疗9 d后体内HBV DNA水平降至检测限以下；大、中、小剂量组患者治疗21 d后，体内血清转氨酶水平降至检测限以下。贺普拉肽可阻断病毒清除后再感染的反复循环过程，保护新生健康肝细胞，有望实现程度性治愈(乙肝治疗结束至少6个月后持续检测不到HBV DNA)。

2.2RNA干扰剂 RNA干扰剂通过小干扰RNA(small interfering RNA，siRNA)靶向病毒mRNA，干扰其转录过程，极大地减少了HBsAg、HBeAg和HBV的产生，达到治疗慢性HBV感染的目的[12]。

JNJ3989是RNA干扰药物，利用动态多价偶联递送系统(dynamic poly conjugates，DPCs)将siRNA靶向递送至肝细胞，通过RNA干扰机制，沉默全病毒基因产物，阻止病毒蛋白产生，并且对核苷类似物作用的逆转录上游进行干预，促使机体自身免疫系统清除病毒，实现功能性治愈。临床I/II期研究结果显示，JNJ3989安全性和耐受性良好，并且可迅速降低HBsAg阈值，治疗后100%患者HBsAg降低≥1.0 log10U·mL-1，88%患者HBsAg<100 U·mL-1，43%患者HBsAg<10 U·mL-1，13%患者HBsAg<1 U·mL-1[13]。

AB-729是靶向肝细胞RNA干扰剂，使用新型共价偶联N-乙酰半乳糖胺递送技术，可有效地将siRNA特异性递送至肝细胞，使得该药具有更强的效力和持久性。临床Ia/Ib期研究结果显示，单次皮下注射AB-729 60 mg，可以持续降低HBsAg水平，治疗12周后HBsAg降低均值为0.99 log10U·mL-1，并且安全性和耐受性良好，所有受试者体内转氨酶水平均正常。

2.3衣壳抑制剂 HBV核衣壳对HBV DNA复制和病毒颗粒合成至关重要，衣壳抑制剂通过抑制HBV病毒组装和DNA复制来抑制病毒产生，恢复自主免疫功能，阻断新生肝细胞感染，减少并最终消除受感染的肝细胞，从而提高治愈率[14]。

GLS4是杂芳基二氢嘧啶类化合物，可诱导异常衣壳形成，从而抑制HBV的复制和成熟病毒颗粒的产生。Ⅱ期临床试验结果表明，GLS4具有较高的抗病毒活性，能显著降低HBV DNA、HBsAg和HBeAg水平，并且不受转氨酶水平变化的影响[15]。此外，GLS4耐受性良好，无剂量限制毒性，且在治疗后期能降低ALT、AST和胆红素水平，提示GLS4具有改善肝功能的潜力。

JNJ-6379是磺酰胺类衣壳抑制剂，正在进行Ⅱ期临床试验。Ⅰa期临床试验结果表明，所有测试剂量的JNJ-6379均耐受性良好，显示出剂量依赖性药动学特征，并且在慢性乙肝患者中具有强效抗病毒活性[16-17]。Ⅰb期临床试验结果显示，所有剂量(25，75，150和250 mg)均有较强的抗HBV活性，250 mg剂量组患者平均HBV DNA水平降低2.70 log10U·mL-1，HBV RNA水平降低1.43 log10U·mL-1[18]。

2.4HBsAg释放抑制剂 HBsAg是HBV外膜蛋白，可通过多种机制抑制机体免疫功能，阻碍病毒清除，在HBV感染的“免疫耐受”及慢性乙肝发生发展过程中发挥重要作用[19]。因此，阻止HBsAg产生的抑制剂可能解除HBV对免疫系统的抑制作用从而达到清除病毒的目的。

目前处于临床阶段的HBsAg释放抑制剂包括REP 2139和REP 2165，二者均为处于Ⅱ期临床研究阶段核酸聚合物(nucleic acid polymers，NAPs)类药物。NAPs是一种硫代磷酸酯寡核苷酸，具有广谱抗病毒活性，作用类似于寡核苷酸且不会产生耐药性。NAPs可通过抑制HBV亚病毒颗粒的组装和释放，阻止HBsAg从受感染的肝细胞中释放，降低血液循环中表面抗原水平，恢复宿主对HBV感染的免疫应答[20-21]。此外，NAPs还可通过干扰病毒蛋白相互作用，阻止HBV进入宿主细胞[22]。

REP 2139是由含有40个碱基(最佳长度)的一段ACAC重复序列组成的，化学修饰包括胞嘧啶5位甲基化和核糖2’位羟基甲基化的NAP，这些修饰保留了抗HBV病毒活性，同时防止了先天免疫应答识别[23]。Ⅱ期临床试验结果表明，REP 2139与富马酸替诺福韦酯和聚乙二醇化干扰素α-2a联合治疗安全性和耐受性良好，且在治疗期间和治疗后功能治愈期间HBsAg丢失和HBsAg血清转化率显著增加[24-25]。

REP 2165是REP 2139的衍生物，在保留了REP 2139抗病毒活性的前提下，加快降解速率，从而减少该药物在肝脏中的蓄积并提高了组织清除率[23]。

3 免疫调节剂

3.1治疗性乙肝疫苗 治疗性乙肝疫苗可通过多种途径呈递乙肝抗原，刺激机体产生中和抗体和细胞免疫应答，清除HBV[26]。

TG1050是一种基于腺病毒的治疗性疫苗，可诱导HBV特异性T细胞免疫应答并最终消除HBV感染[27]。Ⅰ期临床试验结果表明，单次或多次给药后，TG1050在所有测试剂量下均具有良好安全性，未发现严重不良事件。TG1050能够刺激T细胞产生针对多种抗原的免疫应答，一些疫苗接种者在研究结束时HBcAg水平已降至检测限以下[28]。

ABX203是一种同时包含HBsAg和HBcAg的鼻腔给药疫苗，可用于已经感染HBV的个体治疗。Ⅰ和Ⅱ期临床试验结果表明，ABX203安全性和耐受性良好，所有患者中均未观察到HBV DNA或丙氨酸氨基转移酶(ALT)突发性升高，并且可以诱导HBV特异性免疫应答。在接种该疫苗的第30天所有受试者均实现HBcAg血清学转化，在第90天血清抗HBs抗体滴度达到最大值[29]。

3.2固有免疫调节剂 乙肝患者自身免疫功能受到抑制，固有免疫调节剂可通过激活先天免疫应答来抑制HBV复制，发挥抗病毒作用。目前，固有免疫调节剂主要集中的靶点为Toll样受体(Toll-like receptor，TLR)，TLR是连接先天免疫和适应性免疫应答的桥梁，在感知入侵的病原体、启动先天免疫应答、控制感染的扩散、激活并调节适应性免疫反应的发展中起着至关重要的作用[30-31]。

AL-034是TLR7激动剂，正在进行Ⅱ期临床试验。Ⅰ期临床试验结果表明，口服AL-034安全剂量高达1.8 mg，不良反应轻微且可以逆转，并且表现出剂量依赖性药动学特征和诱导细胞因子和趋化因子应答[32]。

GS-9688是一种口服选择性TLR8小分子激动剂。激活TLR8可促进炎性细胞因子、趋化因子和IFN分泌，启动先天性和适应性免疫反应。Ⅰa期临床试验结果表明，口服GS-9688安全剂量高达3 mg，可被快速吸收并具有较高首关效应，还可诱导血清IL-12p40和IL-1RA呈剂量依赖性增加，在所有给药剂量中均未观察到快速耐受[33]。

4 总结

目前，乙肝仍未被攻克，已上市的抗HBV药物只能抑制病毒复制，控制病情发展，对已合成的cccDNA无影响，无法根除病毒，需要终身治疗，且长期使用易产生耐药，不良反应较多且停药后易复发。随着对HBV生命周期和病毒-宿主相互作用的深入研究，对乙肝的治疗方式也有了新的认识，不断涌现出针对HBV生命周期和提高机体免疫功能的新药。这些药物的出现，为乙肝的治疗提供了新方向。乙肝治疗的最终目标是根除，但仅靠单一的作用机制难以实现。因此，多靶点、多途径、多药物联合使用将成为乙肝治疗的重要途径。直接抗病毒药物可以在不杀灭感染细胞的情况下抑制病毒复制；免疫调节剂可以通过纠正免疫耐受，恢复有效抗病毒应答，彻底清除HBV及其感染的肝细胞。二者联合使用，可以从多方面提高乙肝治疗效果，使治愈成为可能。