顾雨玲 韩冰 黄沁 甘建和 董凤林 许春芳 陈友国

患者女，33岁，孕1产0，因“停经25周+2，发现肝脏占位。”于2019年10月16日入院。既往慢性乙型肝炎17年，肝硬化、门脉高压、巨脾、脾亢、三系减少一年余，正规抗病毒治疗，HBV DNA拷贝数正常，肝功能、凝血功能基本正常，血小板维持于30～40×109/L。本次系计划妊娠，在产检过程中，多家医院均评估其为肝硬化失代偿期，建议其立即终止妊娠。孕25周+2因“妊娠合并肝脏占位”至我院详查血常规：Hb 87 g/L，PLT 31×109/L，WBC 2.86×109/L。肝功能：ALB 34.5 g/L，TBil 25.01 μmol/L。血凝功能：PT 13.5sec，APTT 36.5 sec，AT-Ⅲ 70%，AFP 136.6 ng/mL，甲胎蛋白异质体 3.9 ng/mL，异常凝血酶原 25.76 mAU/mL。上腹部MRI 3.0T 平扫+增强(孕26周)：肝硬化伴多发肝硬化结节，增强后未见明显“快进快出”强化结节。脾肿大，门静脉高压、脾肾分流；腹水；双侧胸腔少量积液。腹部B超(孕27周+2)：肝硬化；肝内多发增生结节。门静脉主干内径13 mm，流速35 cm/s。脾脏重度肿大，脾门及后腹膜侧枝循环开放，脾静脉宽21 mm。多学科会诊考虑诊断肝硬化失代偿期(Child-pugh B级，临床3期)，肝内多发结节恶性可能低，总体妊娠风险极大，建议立即终止妊娠，患者拒绝。反复告知其围产期风险，患者仍坚持继续妊娠，并要求住院行孕期产检与监测。孕28周复查肝功能：肝转氨酶正常，低白蛋白，胆汁酸TBA升高(20.7 μmol/L)，经血浆、白蛋白间断支持治疗，熊去氧胆酸、丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝治疗后无明显好转，TBA进一步升高至32.7 μmol/L，产科B超提示胎儿增长落后于孕周2周；连续胎心监护反应欠佳，遂于孕30周+4完成促胎肺成熟2个疗程后，在全麻下行子宫下段剖宫产，术前输注血小板1人份，术中探查发现黄绿色腹水200ml，羊水Ⅲ°污……