殷霖霖 赵思 张秀华 季国忠

混合型肝细胞-胆管癌(Combined hepatocellular cholangiocarcinoma，cHCC-CC )是一种罕见的原发性肝癌，其仅占原发性肝癌的0.4%～14.2%，其特点是兼具肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)和肝内胆管癌 (intrahepatic cholangio carcinoma， ICC)的组织学特征[1]。混合型肝细胞-胆管癌(cHCC-CC)就其细胞起源来说，仍然存在争议，大多数研究者认为，cHCC-CC肿瘤细胞来自具有肝细胞和胆管细胞分化潜能的肝祖细胞(HPC)[2]。其诊断较困难，很难术前通过影像学或血清学指标明确诊断。同时cHCC-CC的预后较差，目前一致认为其预后介于HCC或ICC之间或比两者都差。本文结合目前混合型肝细胞-胆管癌诊疗方面的最新研究进展，希望能为未来cHCC-CC的诊断和治疗提供参考。

一、分类和分子学改变

依据2010年世界卫生组织(WHO)的分类，cHCC-CC被分为两种不同的亚型：一种是经典亚型，它典型的特点具有HCC和ICC混合组织的移行区；另一种是具有干细胞特征的亚型，由三种不同的变体组成：(1)“典型”型，成熟肝细胞被HPC样细胞包围；(2)“中间细胞”型，其由病理组织学和免疫组织化学介于肝细胞和胆管细胞之间的中间型细胞构成；(3)“胆管细胞”型，由形态类似于HPC的小细胞，排列成管状或索状吻合结构模式。最新的2019年WHO分类将“胆管细胞”型从cHCC-CC亚型中去除，将其归于肝内胆管癌类别中[3]。

cHCC-CC的分子学机制尚未完全阐明，但目前已经发现 3p和14q染色体的杂合性(LOH)丢失、TP53失活、TGF-β激活、KRAS突变、TERT启动子、Wnt途径(CTNNB1 /β-catenin)和细胞周期基因以及染色质调节因子的改变(ARID1A和ARID2)已经参与了其发生、发展[4]。

二、诊断

cHCC-CC往往术前诊断困难，易误诊为ICC或HCC，通常手术切除后才能明确诊断。……