李世豪，刘宏伟，柳建军，许志坚

(广东医科大学附属医院泌尿外科，广东湛江 524001)

肾脏囊性病变是临床上常见的一类疾病，其病变类型多种多样，可在一侧肾脏单发或多发，也可以在双侧肾脏多发，但一般没有临床症状[1]。通常在影像学检查中偶然发现，其中绝大多数是良性单纯性肾脏囊性病变，70岁以上患者影像学估计患病率高达55%[2]。肾脏囊性病变诊断的挑战是如何区分良性和恶性病变。Bosniak分级系统于1986年首次提出，目的是对肾脏囊性病变的恶性风险进行分级，促进标准化的临床管理。Bosniak分级系统可预测肾脏囊性病变恶性肿瘤的风险，而不是预测其预后[3]。30多年以来，Bosniak分级系统经住了历史的考验，目前已经被广泛应用于泌尿外科和放射科。虽然经过不断的完善与更新，现行的2005版Bosniak分级系统仍然有许多的缺陷和不足[4]。因此，SILVERMAN等[4]于2019年对Bosniak分级系统进行了更新，有望改善肾脏囊性病变诊断的准确性。

1 Bosniak分级系统

1986年，BOSNIAK[5]根据计算机断层扫描(computed tomography,CT)下的肾脏囊性病变的形态和强化特征，首次提出了Bosniak分级系统，在排除感染、炎症和血管病因后，将肾脏囊性病变分为四级：BosniakⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。后来逐渐发现许多分类为Ⅲ类的病变在手术中被发现是良性的，BOSNIAK[6]于1993年在原来的分级基础之上增加了ⅡF级(F代表随访)。ⅡF级囊性病变的诊断标准达不到Ⅲ级，但是比Ⅱ级病变复杂[7]。引入ⅡF分类方法有助于许多患者避免不必要的手术，降低了良性Ⅲ类肿块手术切除的百分比[8]。2005年，ISRAEL、BOSNIAK[9]再一次更新了Bosniak分级系统。随着时间的推移，2005版的Bosniak分级系统逐渐显示出许多的缺点与不足：如观察者间一致性低、肾脏囊性病变报道的恶性率存在明显差异、BosniakⅢ级肿块中良性病变的患病率较高等[4]。为了缩小报道的肾脏囊性病变恶性率的差异，减少观察者之间的差异，Bosniak分级系统的最新更新由SILVERMAN等[4]于2019年发布。研究表明，2019版的Bosniak分级系统观察者间特异性、诊断性能和一致性比2005版的Bosniak分级系统高[10]。但是PACHECO等[11]对47例患者的50个肾囊性肿块进行了磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和CT，结果表明：在非亚专业观察者中，2019版的Bosniak分级系统没有改善观察者间的一致性。近年来，许多研究者对肾脏囊性病变的恶性倾向预测因子做了大量研究。YANG等[12]认为，在单纯性肾囊肿的患者中，囊肿大小和数量以及囊肿是否为双侧性都不能预测恶性倾向。对于BosniakⅢ级病变，BIELSKIENE等[13]认为肾脏囊性病变的最大直径、对比增强、钙化数量的多与少、囊肿位置都不能可靠地预测囊性病变恶性倾向。

2 肾脏囊性病变的诊断

2.1 CTBosniak分级系统的诊断标准最初就是应用CT来进行描述的，CT目前仍然被认为是评估肾脏囊性病变的主要方法。CT的优势在于：图像的空间分辨率很高，如果患者存在恶性肿瘤，CT可以快速同时地对身体多个部位进行扫描，实现快速全面分期，也可以在术前更全面地评估血管解剖结构[14]。但是CT的软组织对比度比MRI低，而且还会产生电离辐射[14]。CT下肾囊肿表现为边界清晰，壁薄(≤2 mm)且光滑，均匀单纯液体(-9～20 IHU)，无分隔、钙化，无论囊壁有无强化都可以分类为BosniakⅠ级病变，不需要随访。SMITH等[15]认为肿块大小本身不能预测囊性肾肿块的恶性程度。2005版Bosniak分级系统将病变“≤3 cm”和“>3 cm”分别作为BosniakⅡ级和ⅡF级的病变特征。最新的Bosniak分级系统不再将囊性病变的大小作为区分BosniakⅡ级和ⅡF级病变的诊断依据。国内外多个研究表明钙化对于鉴别肾脏囊性病变的良恶性的影响不大[9，16]。因此，2019版Bosniak分级系统不再将细小和粗大的钙化分别作为BosniakⅡ级和ⅡF级病变的特点，而是认为Ⅱ级病变可以包括任何类型的钙化。有学者将BosniakⅢ级病变分为BosniakⅢ s和BosniakⅢ n，将BosniakⅢ级病变中仅仅出现分隔强化分类为BosniakⅢ s，而将出现壁增厚/间隔结节状强化的肾脏囊性病变分类为BosniakⅢ n[17]。BosniakⅢ n的生物学行为更接近于BosniakⅣ，而BosniakⅢ s的生物学行为更接近于Bosniak ⅡF[17]。为了评价最近描述的BosniakⅢ类囊肿亚分类(Ⅲs和Ⅲn)的组织病理学相关性，SEFIK等[3]通过研究发现BosniakⅢ n组其恶性程度高于BosniakⅢ s组(86.7%vs.54.1%，P=0.026)，他们认为将BosniakⅢ级囊肿进一步分类为Ⅲ s和Ⅲ n有助于区分高度可疑和相对不太可疑的恶性病变，从而改善BosniakⅢ级囊性病变的临床管理。近年来，双能量计算机断层扫描(dual energy computed tomography，DECT)在肾脏肿块的临床评估中变得越来越普遍。DECT可以通过校正射束硬化，从而减少伪增强对图像质量的影响。它的另外一个优势是亚秒采集速度，可以减少阅读时间，特别是患者不能充分暂停呼吸以获得高质量的图像时，这可能导致更好的图像质量，而且还不影响病变检出率[18]。RUBENTHALER等[19]通过研究发现，多层CT/增强超声图像融合可以作为诊断不明原因肾囊肿的有效工具，因为其能在不同的成像模式之间解释图像，并且可以较简单地检测、成像和表征单用其他影像学方法描述不清楚的肾脏囊性病变。

2.2 MRI2019版的Bosniak分级系统正式将MRI纳入分级系统，建立了基于MRI的Bosniak分级标准。与CT相比，MRI在评估肾脏囊性病变的特征方面有几个优势：对钙化不敏感、对增强灵敏度较高、没有伪增强、没有电离辐射[20]。然而，与CT相比，MRI的空间分辨率较低，而且MRI获取图像需要较长时间，其对运动较敏感，因此MRI有更多的运动伪影，这会影响MRI图像质量[20]。MRI容易导致肾脏囊性病变Bosniak分类的错误升级，因为MRI对软组织分辨率较高，在MRI下可以显示更多的隔膜或不规则增厚的壁/隔膜，可能会导致临床上过度诊断和治疗，其中BosniakⅡ类和Ⅲ类病变最容易发生[21-22]。由于信噪比低、应用滤波和数据截断，有研究者认为在MRI上囊肿壁增厚可能是人为因素造成的[23]。孙东方等[24]通过回顾性分析发现，MRI不仅敏感度和特异度比CT高，而且基于MRI的Bosniak分级对肾脏囊性病变的诊断性能优于基于CT的Bosniak分级，因此，他认为如果条件允许，应首先采用基于磁共振的Bosniak分级。程飞等[25]回顾性分析的67 例复杂肾脏囊性病变患者中，8例出现假包膜征象，8例病理诊断为恶性，因此，在复杂肾脏囊性病变良恶性诊断方面，假包膜现象可能具有重要价值。周玲等[26]回顾性分析48例基于2005版的Bosniak分级系统的Ⅲ级肾脏囊性病变患者的临床资料，将病灶分为囊内结节型(即囊内>3 mm小结节)和非结节型(即囊内≤3 mm小结节)，并发现BosniakⅢ级肾囊性病变中囊内结节型具有更高的恶性风险。因此，2019版的Bosniak分级将≥4 mm与囊壁或分隔呈钝角的强化凸起病变重新定义为BosniakⅣ病变，而≤3 mm与囊壁或分隔呈钝角的强化凸起病变则定义为BosniakⅢ病变。

2.3 超声和超声造影超声是一种便宜、无辐射、应用广泛的诊断方式，在描述和诊断肾脏囊性病变中起着重要作用，目前它仍然是肾脏囊性病变筛查的首选方法。常规超声易受周围组织(如肠气)和病变特征(如大小、位置)的影响，导致肾脏囊性病变内分隔、结节或增强等不能充分显现[1]。引入超声造影剂可以明显提高超声诊断复杂性肾脏囊性病变的能力，超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)在评估不确定性和复杂的肾脏囊性病变方面的作用受到越来越多临床工作者的重视。CEUS与CT在评估病变的一致性方面很好，对于复杂性肾脏囊性病变诊断的有效性也很高，而且不需要考虑肾毒性和电离辐射，但是它的主要限制包括：高度依赖于观察者的经验和水平、需要特殊的软件[27]。目前比较常用的造影剂是由充气脂质微球(直径约3～5 mm)组成的造影剂。与对比增强CT相比，CEUS对微血管方面极其敏感，对增强的灵敏度增加，显示了更多的隔膜，而且在显示隔膜和壁增厚、隔膜增强也有天然的优势，容易导致Bosniak分类错误升级[28-29]。LEE等[30]通过对49例患者(共54个囊肿)的影像随访，发现在读者间的一致性方面CEUS比增强CT(contrast-enhanced CT，CECT)高，CEUS基于2019版Bosniak分级系统的评估比基于2005版Bosniak分级的评估更能合理地将良性肾囊肿归为较低的类别。但是笔者认为，将CT/MRI的Bosniak分级标准直接应用于CEUS是不合理的，需要经过适当调整修改之后才可以合理地被应用，因为Bosniak分类会因不同的成像方式而异。由于CEUS容易导致Bosniak分类错误升级，笔者认为修改调整之后基于CEUS的Bosniak分类可以减少不必要的活检和外科手术。SIDDAIAH等[31]认为CEUS可以对在CT上表现不确定的肾脏囊性病变进行一步描述，对CT不确定性肾脏囊性病变的诊断非常有用。陈惠莉等[32]通过对确诊的75个肾脏囊性病灶随访后发现：CEUS对是否需要手术治疗判断的准确性为90.67%、敏感度为85.71%、特异度为95.00%、阳性预测值为93.75%、阴性预测值为88.37%，认为在鉴别肾脏囊性病变良恶性方面，基于CEUS的Bosniak分级标准的应用价值较高，有助于临床医生合理制订有效的治疗方案。

3 肾脏囊性病变的治疗

3.1 BosniakⅠ～Ⅱ类BosniakⅠ～Ⅱ类肾脏囊性病变是一种简单或复杂性最小的囊肿，被视为“明显良性”，无需进一步评估。在国外的一个大型的荟萃分析中，BosniakⅠ和Ⅱ类肾脏囊性病变恶性肿瘤的患病率分别为3.2%(95%CI：0～6.8)和6.0%(95%CI：2.7～9.3)[33]。虽然侯惠民等[34]曾经报道过2例术前诊断为BosniakⅠ级肾脏囊性病变,手术后病理确诊为多房囊性肾癌的病例，其他的研究者也报道过BosniakⅠ类肾脏囊性是恶性的[33]，但是目前大多研究者仍将BosniakⅠ类病变视为“明显良性”，最新的2019版的Bosniak分级系统也建议BosniakⅠ类病变无需随访[4]。虽然也有文献报道Ⅱ类肾脏囊性是恶性的[33，35]，但是BosniakⅡ类肾脏囊性病变目前也被认为是良性的。最新的2019版的Bosniak分级系统建议良性或可能良性(如病灶过小而无法定性的低密度病变)的BosniakⅡ类病变也应随访，无需进一步干预[4]。BosniakⅠ～Ⅱ类肾脏囊性病变干预需要受到多种因素的影响，如症状学(如疼痛、感染和梗阻性尿路病)和并发症、囊肿的自然病史(如囊肿越来越大)以及最终患者的选择[36]。目前干预的方法有很多，如简单抽吸、硬化疗法、腹腔镜手术等。简单抽吸是侵入性最小的治疗方法，但是复发率却很高；硬化疗法成本低、创伤小、并发症少，被认为是开放手术的一种合理有效的替代方法；腹腔镜手术仍然被认为是治疗肾囊肿的金标准，目前多采用腹腔镜下囊肿开窗引流术[36]。

3.2 Bosniak Ⅱ F类目前普遍认为大多数的Bosniak ⅡF类肾脏囊性病变是良性，“F”代表随访。在随访过程中大多数病变复杂性和大小保持稳定，只有少数在随访中继续进展[37]。文献报道该类病变恶性率为6.7%[33]；恶性病例构成比虽然较低，但是在临床工作中还应该对此类病变加强观察与随访[35]。目前大多数研究者都支持对Bosniak ⅡF类病变行随访保守治疗，而不是积极的手术干预[35]。对于随访方案研究者持有不同的意见：有学者认为在第1年以更短的时间间隔(3～4个月)交替进行超声检查和对比增强横断面成像(CT和MRI)，此后每6个月进行1次随访可以使患者获益[38]；WEIBL等[39]建议每年进行两次CT/MRI随访，为期2年，此后每年进行1次。2019版的Bosniak分级系统建议Bosniak ⅡF类行影像学随访，随访周期为6或12个月，随访需要满5年[4]。进展性病例建议手术治疗，进展性病例定义为隔膜数量增加、隔膜增厚、新的实性结节或强化出现、Bosniak分级增加或囊肿最大径增加了20%[39]。

3.3 BosniakⅢ～Ⅳ类BosniakⅢ类病变目前被认为是中度恶性，国外的研究显示此类病变的恶性率为55.1 %[33]。由于其恶性率较高，传统上通过手术治疗。目前有研究者认为BosniakⅢ类病变的恶性潜能较低，而且囊性肾恶性肿瘤预后良好，无恶性肿瘤危险因素的BosniakⅢ类病变可以行随访[37，40]。SMITH等[37]通过比较主动监测和保留肾单位手术的BosniakⅢ类病变患者的预期寿命和终生费用，发现主动监测比保留肾单位手术更具成本效益，而且主动监测比保留肾单位手术的男性和女性预期寿命更长(分别多24.8 d和19.4 d)。尽管主动监测被视为一种合理的管理方法而被纳入指南，但许多泌尿科医生仍不愿意对BosniakⅢ类患者进行监测，他们认为目前缺乏高质量的研究来确定监测Bosniak Ⅲ类肾脏囊性病变的益处和风险[41]。笔者认为应该将BosniakⅢ类病变分为Ⅲ s和Ⅲ n类(如上文)，Ⅲ s类行积极的主动监测，Ⅲ n类行手术治疗，这样才可以让患者实现最大程度的获益。据报道BosniakⅣ类病变的恶性率高达91%[33]，此类病变大多数是恶性，目前倾向于积极手术治疗。通常建议行腹腔镜下根治性患侧肾切除手术或腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除手术[1]。

4 总结与展望

肾脏囊性病变是泌尿外科发病率较高的一类疾病，虽然Bosniak分级系统在不断地完善和发展，但是目前将BosniakⅡF和Ⅲ类病变明显地区分还是比较困难。最新版Bosniak分级系统在观察者间一致性、诊断性能和特异性方面是否比2005版的Bosniak分级系统高仍然需要大量的研究。随着当代影像学的飞速发展，对于复杂性肾脏囊性病变诊断的准确率较前已经有了很大的改善，促进了肾脏囊性病变的精准临床干预。肾脏囊性病变的诊断方法很多，包括CT、MRI、超声(包括CEUS)等。双能量CT的应用有望改善对复杂性肾囊肿的评估。最新Bosniak分级系统首次将MRI纳入分级系统，但是应该注意其容易造成Bosniak分类升级，可能会导致临床过度治疗。CEUS在评估复杂肾囊肿方面发挥着重要的作用，但是其也面临着导致Bosniak分类升级的风险。在选择恰当诊断方法的时候，应该从多方面考虑，如囊肿的特点、患者的健康情况、患者的经济情况等，选择一项或者多项方法联合检查，使得患者有最大的获益。对于肾脏囊性病变的临床干预方面，目前仍支持BosniakⅠ类和Ⅱ类病变不需要随访，BosniakⅡF类行积极的随访，虽然目前有学者建议对部分BosniakⅢ类的病变行积极的随访，但是目前对BosniakⅢ类或Ⅳ类病变仍建议积极行手术治疗。