李 磊，邓泓博，生 伟综述，池一凡审校

0 引 言

严重钙化性主动脉瓣狭窄是一种常见的心脏瓣膜疾病，年龄是其独立危险因素[1]。据统计，75岁以上人群患病率约为3.4%[2]。在很长一段时间里，外科主动脉瓣置换是其唯一且有效治疗方法。但，约30%的患者存在外科手术禁忌，无法得到有效救治[3]。因此，一种治疗重度主动脉瓣狭窄的微创介入方法，即经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)便应运而生[4]。目前，随着TAVI人工瓣膜的不断更新、优化，该技术的适应症也在逐渐放宽，越来越多的医院和患者选择接受这种微创治疗手术。虽然TAVI为存在外科手术禁忌的患者带来了福音，但由于接受该种手术的多为一般情况较差的患者，术后并发症发生率较高，因此科学、有效的围术期管理就显得格外重要。

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)一种是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少或降低手术患者的生理及心理创伤应激，达到快速康复的理念[5-6]。其中包括术前患者评估及优化、多模式阿片类药物非依赖性镇痛、标准化的术中麻醉管理，以及减少院内感染风险的术后护理系统[7]。国外研究表明，ERAS临床路径可将TAVI患者群体的重大术后并发症风险降至最低，如术后神志不清、术后认知功能障碍、肺炎、深静脉血栓、尿路感染等[8]。文中就ERAS在TAVI手术中的应用进展作一综述。

1 术前管理

1.1 营养状况在行心脏手术患者中，约有10%～25%的患者术前存在营养不良，术前营养不良是心脏手术的一个危险因素，会延长患者住院时间，增加患者术后死亡风险[9]。有研究表明，TAVI患者术前营养不良，其术后1年死亡率可明显增加1～2倍[10]。因此术前应对患者进行营养筛查、评估，对于营养不良或过去6个月体重意外减轻超过4.5kg的患者，应接受正式的术前营养师咨询，优化蛋白质和卡路里的摄入量，以确保在TAVI之前达到最佳状态[11]。

1.2认知功能评估Robinson等[12]的一项研究报道，术前认知功能障碍与包括心脏手术在内的外科手术后患者的高死亡率、高住院时间和高并发症发生率密切相关。在TAVI手术中，术后澹妄会显著增加患者入住监护室的时间，减缓患者的恢复进程，而术前认知功能障碍作为术后澹妄的独立危险因素[13]，在术前的管理中，是不容忽视的一项评估项目。所有的TAVI患者都应该接受术前认知功能评估与测试，可选择Mini-Cog评估[11]，针对风险高的患者及时处理干预。

1.3术前禁食水时间在ERAS理念中，术前禁食水标准与传统围术期管理有较大差异。ERAS理念提倡禁饮可延后至麻醉诱导前2 h，禁食可延后至麻醉诱导前6 h。在TAVI手术中，患者麻醉诱导前2～3 h可饮约400 mL碳水化合物。术前饮用碳水化合物不仅可缓解患者空腹状态，减少脱水，提供热量支持，提高患者满意度[14]，还可改善患者术后胰岛素抵抗，减少患者住院时间[15]。

2 术中管理

2.1 麻醉方式麻醉是TAVI手术术中管理的重要项目之一，也是患者能否快速康复的关键之一。目前TAVI主要有两种麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉。

2.1.1局部麻醉最初，由于介入导管较大及手术经验不足，TAVI手术主要是采用全身麻醉方式，然而随着导管、设备的技术进步，以及操作员经验的增加，现在国外较多心脏中心逐步在有意识的镇静局麻下进行TAVI手术。局麻可避免麻醉药品的心脏抑制作用，降低围手术期血流动力学不稳定性，加快患者术后恢复[16]。Mehdi等[17]对2243名TAVI患者进行了统计学分析，其中1816名患者接受了全身麻醉，429名患者采用了有意识的镇静局部麻醉。结果显示，两组患者30 d和1年死亡率无明显差异。但是，与全身麻醉患者相比，局麻患者降低了术后与麻醉药品相关的澹妄的发生率，且局麻术中取消气管插管，有更短的手术时间和住院时间。目前常用的镇静药物包括咪达唑仑与异丙酚，均可使患者达深度镇静[18]。最近研究表明，芬太尼联合右美托咪定静脉注射可成功应用于TAVI局麻的镇静诱导，效果不亚于全身麻醉[19]。右美托咪定是一种高度选择性的α-2肾上腺素受体激动剂，具有良好的镇静、抗焦虑和抑制交感神经活性的作用，广泛用于重症监护环境中的短期和长期镇静[20]。Loredana等[21]回顾性分析了84名只接受右美托咪定镇静行TAVI手术的高危老年患者，手术均顺利完成，未转换为全身麻醉，无因手术技术引起的血液动力学并发症，且与咪达唑仑和异丙酚镇静相比，右美托咪定对患者的呼吸抑制更小，术后更易唤醒。因此，右美托咪定有望成为全身麻醉的有效替代方法。

2.1.2全身麻醉虽然越来越多的TAVI手术选择局部麻醉，但是由于局麻手术患者筛选严格，且主要用于经股动脉穿刺路径，故对于老年高危患者、使用其他需要手术介入的入路，如锁骨下入路、经主动脉入路和经心尖入路患者，全身麻醉目前仍作为首选[22]。根据ERAS理念，麻醉药品应避免使用苯二氮卓类药物，尽量减少阿片类药物的使用，并将短效麻醉药作为术中麻醉方案的一部分，这样可减少患者术后澹妄的发生[23]。目前全身麻醉通常使用“快通道”方案，即麻醉诱导使用咪达唑仑、氯胺酮、芬太尼和依托咪酯或异丙酚，维持麻醉用丙泊酚，这样可缩短患者术后拔管时间及加速患者康复[24]。

2.2手术路径选择TAVI手术中，介入路径的选择是手术成功的关键因素之一。术前因积极全面的评估患者情况，选择正确有效的入路，使患者收益最大化。TAVI的手术路径包括经股动脉途径(transfemoral,TF)、经心尖途径(transapical,TA)、经主动脉途径(transaortic,TAO)、经颈动脉途径(transcarotid ,TC)等。

2.2.1TF是目前临床最常用的入路之一。与其他入路相比，TF-TAVI具有许多优势，包括降低患者术后死亡率、减少并发症以及住院时间[25]。Christian等[26]对18283名TAVI患者进行了分析，发现与经心尖组相比，TF-TAVI的患者30d内和1年死亡率低，30d内再住院率低。美国另一项研究表明，TF-TAVI患者手术创伤小，术后恢复快，30d平均费用最低[27]。此外，TF-TAVR目前倾向于在清醒镇静局麻状态下进行，避免了麻醉药品的毒性，且无需行气管插管，术后苏醒、恢复较快。因此许多国家推荐TF入路作为默认入路。

2.2.2TA虽然TF入路为首选路径，但约10%～15%的患者因股总动脉太小或有病变，需采用其他入路[28]。最常用的替代路径为TA入路。与经股动脉路径相比，TA有入路途径短、手术时间短、血管腔内操作少等优点，故对于存在严重外周血管病变及合并多种并发症的患者，不失为一种较好的方法。Ferrari等[29]回顾性分析了90例连续TA-TAVI和90例连续TF-TAVI，发现接受TA-TAVI的患者年龄均较大，术前合并包括血管疾病、肾功能障碍、慢性肺部疾病及冠心病等并发症的比例更高。此外，研究还发现，在严重主动脉瓣狭窄的高危患者中，与SAVR相比，接受TA-TAVI可能受益更大[30]。TA入路包括经左胸切口和心室切口直接左心室穿刺和插管，可能造成严重的心肌损伤，引起心功能障碍，使患者术后死亡率增高[31]，故对操作医师手术技术及经验要求较高。

2.2.3TAO近年来，TAO-TAVI逐渐发展起来，由于其可行性高及操作简单，已经越来越多地作为非TF患者的首选方法。与TA相比，TAO未直接通过心脏，未对心脏组织造成损伤，减少了术后发生心脏功能障碍的几率[32]。此外，TAO损伤小，不影响术后呼吸功能。Takahide等[33]回顾性分析了经心尖路径与经主动脉路径的TAVI患者，发现与TA组相比，TAO组30d死亡率较低，一年生存率较高，且两组患者在术后卒中、起搏器植入和出血事件等并发症的发生率并没有显著差异。因此，在ERAS理念中，在存在TF禁忌时选择TAO而非TA似乎是一种合理的策略。

3 术后管理

3.1 术后早期拔管在全身麻醉TAVI手术中，术后能否早期拔管是验证ERAS是否成功应用于TAVI手术的关键指标之一。早期，由于大剂量阿片类麻醉药的使用，使心脏手术患者的通气时间不可避免的延长。随着ERAS理念的深入，在TAVI手术中引入了平衡麻醉而不在一味追求大剂量阿片类药物麻醉，使得术后早期拔管得以实现。一般在手术室内，待患者自主呼吸恢复后就可拔出气管插管。研究表明，在ERAS管理的TAVI手术中，早期拔管的成功率为83%，成功拔管的患者术后并发症发生率、住院期间死亡率，监护室停留时间及住院时间均低于未成功拔管患者[34]。

3.2术后早期拔尿管在全身麻醉手术中，留置导尿管是必要的，但关于术后导尿管拔除时间尚无统一标准。有研究表明，术后留置导尿管时间过长与全身麻醉后患者躁动密切相关[35]，且导尿管留置时间过长较易导致泌尿系感染。在ERAS方案里，建议术后24 h内拔除尿管，但对于进入ICU的老年男性患者，可考虑每天服用坦索罗辛。这有助于预防良性前列腺增生症患者尿管拔除后尿潴留[36]。对于经股动脉路径的局麻手术，目前术中已不必留置导尿管。

3.3术后疼痛管理疼痛管理对于促进术后早期活动和预防术后并发症(如肺炎和深静脉血栓形成)至关重要，也是ERAS术后管理的核心之一。任何手术术后有效镇痛均可减少患者的住院时间以及改善患者预后。TAVI有几种瓣膜输送途径，包括经股动脉途径、经心尖途径、锁骨下途径、胸骨上途径和经主动脉途径，这些途径代表了不同程度的术后疼痛。经股动脉路径在技术方面具有先进的经皮技术，较小的输送系统，减少了手术切开暴露股血管的需要，降低了患者术后疼痛程度。然而，经心尖入路需要前路开胸，增加了患者的痛苦程度，且经心尖部前切口的疼痛对术后肺部并发症的风险很大，包括肺不张、肺炎和呼吸衰竭[37]。虽然阿片类药物一直是手术后镇痛的主要药物，但常出现不良反应，如妄想、恶心、呕吐和便秘，尤其在老年人群中，反应较为剧烈。消除或减少阿片类药物的使用，选择非阿片类药物作为镇痛辅助药物是许多ERAS理念的核心之一，如口服非甾体抗炎药等镇痛方式[38-39]。另外，采用多模式镇痛方案也是近年来逐渐推崇的理念，包括使用局部麻醉药浸润、周围神经阻滞以及非甾体抗炎药联合阿片类药物使用等，这样既能减少阿片类药物，又能有效的缓解患者术后疼痛[40]。

3.4术后康复管理对于经导管主动脉瓣植入术的高龄患者，早期的康复护理是安全和有效的，可增强患者的独立性、活动能力和功能恢复，应大力鼓励[41]。除非患者术后血流动力学不稳定，否则应在术后24 h内应移除有创监护仪。ERAS提倡术后早期活动，这也是TAVI患者康复过程中的一个关键因素。在无其他禁忌证的情况下，经股动脉入路的患者，术后6h内可下床坐到椅子上，非经股入路，如经主动脉、经心尖、胸骨上、锁骨下，可在3h内进行上述活动，如无明显不适及其他特殊情况，患者可在理疗和护理人员的帮助下，适当下床行走活动，目标是患者每天在病房周围走动三次[11]。术后护理在患者出院后继续进行。根据患者出院时的身体状况，评估患者的康复需要及注意事项。强烈鼓励所有患者在手术后大约四周开始参加术后心脏康复计划，因为这已被证明可以降低包括TAVI手术在内的心脏手术后的死亡率，改善预后，减少因并发症的发生而再入院的风险[42]。

4 结 语

ERAS理念应贯穿于整个TAVI围术期管理，其中手术路径选择、减少阿片类麻醉药品使用以及采用多模式镇痛管理是整个过程的核心，减少术后并发症、改善患者预后以及节约医疗成本是ERAS理念应用于TAVI围术期管理的最终目标。目前相关研究主要集中在国外，国内虽有报道，但缺乏大样本、多中心数据研究。在临床工作中，应积极探索研究，完善适合TAVI的一套ERAS理念，为患者争取最大的手术获益。