刘 园 张 圆

过敏性鼻炎最早在西周时期记载于《礼记·月令》：“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏”，属于中医“鼽嚏、鼻鼽、鼻喷”等范畴[1]。中医学认为过敏性鼻炎病因病机为肺脾虚损，导致外邪侵袭所致，且其分型公认为肾、脾、肺气虚和肺经伏热等，临床以肺脾气虚证最为常见[2，3]。经过百年传承与发展，中医对鼻鼽(过敏性鼻炎)的认识逐渐广泛且将其分为发作期和恢复期。多中西医结合治疗发作期患者，症状缓解较为容易且效果良好。但恢复期患者常因鼻炎症状并未对生活产生严重影响便忽视治疗，仍为临床医治重点课题[4，5]。笔者师从第六批全国老中医药专家任勤教授，任师[6]经多年研究及实践中发现，过敏性鼻炎是内外因共同作用所产生，小儿肺气不固、风邪侵袭是其主要病因，而脾之不足亦可进一步加重症状。故过敏性鼻炎恢复期应从脾肺论治，以扶正固本为主，改善体质量的同时温补肺脾，本文就此进行论述。

1 病因病机

过敏性鼻炎致病因素及病机复杂，病程较长易反复。小儿脏腑娇嫩且形气未充，易因外邪侵袭、外界过敏等因素诱发过敏原，本虚标实从而发病。《圣济总录》中曾表明鼻之窒塞主要原因为肺经蕴热或冷风乘肺，二者本质均为肺气不和、疏气不畅。学者干祖望研究表明，过敏性鼻炎主要病位在肺并涉及脾，病因则是元阳不固[7]。谢羿等[8]将许尤佳教授与自身经验总结后认为：与成人不尽相同，小儿鼻鼽病机多属于脾肺阳虚，由先天不足且后天失养所致，并以脾虚无法行气化湿、肺虚难以温化寒饮概括为本病的两大病因病机。安效先指出，小儿患此病主要因素为肺气不足，肺脾气虚、水湿犯鼻为其病机总属[9]。田金娜等[10]将过敏性鼻炎的诱因总结为外感风邪，且小儿患病是外部因素作用于内因基础之上的结果，且体质难以调控是其鼻炎症状反复迁延的关键所在。崔文成将本病与哮喘发病机理相比较后发现结果高度类似，均属风热痰虚，小儿脾肺气虚，从而内生痰湿并蕴于肺络，寒热夹杂导致虚实并见，因此过敏性鼻炎患儿易缠绵反复[11]。此外，任师认为过敏性鼻炎患儿内因为其肾、脾、肺脏腑功能不足，其中肺脏虚脱为根本，以致外不固；外因则由六淫侵袭，其中风邪为首要因素，而后异物、异味的接触也为过敏性鼻炎诱因。目前，中医学关于小儿过敏性鼻炎病因病机的认识尚未完全同意，结合上述学者经验，笔者总结其内因主要为肺、脾不足，同时兼风痰内蕴，外因则包括温寒失调、气候骤变，寒热夹杂为主要病机且虚实并见。

2 从肺脾论治经验

徐学勤等[12]在临床实践中将过敏性鼻炎分型，治疗方法如下。①以温肺固卫汤加减方温补肺气，治疗肺气不足、营卫不和之证。②拟方补肺健脾汤加减补肺敛气，以治疗肺脾气虚、清阳不升之证，并调理脾胃。③以健脾醒胃汤加减方治疗脾虚湿困、升清降浊不分之证。④以温肾纳气汤加减方温肾补肺，以治肾元亏虚、肺失温润之证。⑤拟方辛夷清肺饮加减以治疗肺经郁热之证。赵帅龙[13]从小儿体质差异入手，针对肺脾气虚型患儿拟参苓白术散加减方以补肺健脾利湿。

赵晶晶等[14]从脾肺论治小儿过敏性鼻炎并分为2型：①肺气虚寒型。以温肺散寒法治疗，拟方益气脱敏汤(黄芪10 g，桂枝10 g，乌梅10 g，白术10 g，细辛3 g，辛夷10 g，防风10 g，甘草5 g，当归10 g)。②肺经伏热型。治以清肺为主，以清肺通窍汤加减桑白皮、黄芩、鱼腥草、柴胡、苍耳子等药。

任师在以往临床诊治中，以肺脾两虚证的肺脾气虚、水湿犯鼻基本病机为基础行药方加减，恢复期过敏性鼻炎患儿主症同时可兼并舌淡苔少、脉弱等症。以固肺益气、散邪祛风为核心治疗方案，基本方为其自拟的益气固金方并根据临床差异给予辨证加减，该方中有性温、味辛的细辛、辛夷花、苍耳子及白芷，主入肺经，温者通、辛者散，四药结合可起散寒祛风、止痛通窍之功效；药方中的薄荷与川芎结合具有祛风通络之功效，前者芳香走窜，后者行气活血；玉屏风散可扶正益气、固表敛汗；乌梅、生地黄酸甘化阴、阴中求阳，结合五味子以达收敛肺气之效；甘草则与诸药调和配伍；白术、党参、半夏及陈皮连用以健脾益肺。

3 验案举隅

患儿，男，8岁，以“流涕1年、间断性闭塞，加重7 d”为主诉于2020年1月于天津中医药大学第一附属医院就诊。入院症见：鼻塞流涕，晨起频作喷嚏，伴有头痛、鼻痒，自发多汗且面色少华，伴腹胀。查体见：双眼眶下均存在过敏反应着色，见薄层水样黏液一层附着于鼻黏膜处，脉细弱、舌淡苔白。血常规见：嗜酸性粒细胞比率偏高，为6%。临床诊断：过敏性鼻炎(肺脾两虚证)。急性发作期遵循温肺散寒，益气固表辅助治疗。处方：小青龙汤加玉屏风散加减。组方：黄芪15 g，白芍15 g，五味子10 g，桂枝10 g，辛夷10 g，炙甘草10 g，防风10 g，白芷10 g，白术10 g，蜜麻黄5 g，细辛5 g，薄荷(后下)10 g。每日水煎服1剂，分早晚2次服用，服用14 d。复诊患者流涕、闭塞症状显著缓解，头疼、鼻痒消失。于恢复期遵循原扶正健脾、补肺固本治疗，处方：苍耳子散结合玉屏风散加补中益气汤加减，组方：黄芪30 g，党参15 g，防风10 g，白芷10 g，白术10 g，苍耳子10 g，辛夷10 g，炙甘草10 g，升麻10 g，陈皮10 g，柴胡10 g，五味子10 g。每日水煎服1剂，分早晚2次服用，服用28 d。三诊见患者各症状基本消失，血常规见嗜酸性粒细胞比率恢复至正常水平，停药继续观察。停药3个月内患儿未复发，故判定为痊愈。

4 选方研究

既往诸多研究[15-17]表明，小儿过敏性鼻炎恢复期治疗应以“缓则治其本”为原则，本例过敏性鼻炎患儿恢复期选用苍耳子散、玉屏风散加补中益气汤施治，从而达到健脾补肺、固表益气、升阳通窍功效。

4.1 苍耳子散苍耳子散最早记载于《济生方》，是古方中治疗鼻鼽的常用手段，其主要组方包括苍耳子、辛夷花、白芷、薄荷等。苍耳子与辛夷为君药，具有疏风解表、止痛通窍之功效；薄荷、白芷共为臣药，芳香通窍的同时可消涕化浊，继而祛风散热。上述诸药合用通利鼻窍、疏风止痛。辛夷花、苍耳子均为中医治疗过敏性鼻炎的核心药方。同时现代药理学研究表明：苍耳子具有抑制细胞免疫的重要作用，可显著降低血液、下丘脑中β-内啡肽的释放量，且能够对IL-2受体表达起到抑制效果[18]。辛夷花中具有可抑制炎症介质产生并降低机体鼻黏膜毛细血管通透性的成分，从而缓解过敏性鼻炎患者鼻水肿、黏膜充血等症状[19]。

4.2 玉屏风散正如玉屏风散之名，其与御风屏障具有类似作用，由黄芪、白术、防风组成，源于《医方类聚》，玉屏风散是经典的防御散邪、扶正固本方剂。其组方中君药为黄芪，由内对脾肺之气行大补功效，由外则止汗固表；白术与防风为臣，前者可益气健脾以强化益气固表之力，后者则起防补益留寇、散风抗邪之功效。从现代医学研究角度进行阐述，玉屏风散具备如下药理作用：①在Lymphocyte转化百分率和Macrophages吞噬功能提高方面，玉屏风散具有积极作用，可通过该功能以达到免疫双向调节作用，即提高IgA的同时降低IgE，并增强DTH[20]。②可与致敏原中和抑制过敏反应。③抵抗、抑制流感病毒。④可对抗耐缺氧、疲劳、耐低温等亚健康状态[21]。

4.3 补中益气汤文献复习[22-24]中总结，补中益气汤可补中益气、举陷升阳，在清阳不升、脾虚气陷之证中广泛适用。组方中黄芪为君并重用，具备补中益气、固表升阳之功；炙甘草、人参及白术三者为臣药以益气健脾；柴胡与升麻有升阳功效，可助君药；当归与陈皮调和可养血和营、调理气机，以达补而不滞之目的。上述诸药合用为健脾益气常用处方且效果显著。综合大量现代研究相关文献，诸多学者[25，26]研究均表明补中益气汤可直接抗肿瘤、感染及过敏反应，还通过免疫力调节作用间接抗感染及变态反应。杨琳等[27]研究揭示黄芪所含成分与其他药物共同配伍可全面发挥其免疫调节作用。

4.4 选方依据受任师处方影响与查阅药理学相关资料相结合，小儿过敏性鼻炎在恢复期治疗中应重点研究肺脾之气对其免疫功能的维持作用即抗过敏反应的效果[28]。此外，脾气乃先天之本，患儿恢复期虚弱且后天生化失衡难以助肺，外邪侵袭肺系可能为肺脾气虚型患者根本致病原因[29]，故临床应从脾肺论治，遵循扶正健脾、生金培土原则选方治疗，从而起到益气固表之功效。

5 结语

近年来小儿过敏性鼻炎中医治疗方案日益受到重视，相关研究不断深入。但因儿童属于特殊群体，相较于成人其疾病表现、生理特点均不尽相同。同时，过敏性鼻炎恢复期治疗经验、知识均不充足，故此方面高质量的研究、文献鲜少。本文以过敏性鼻炎患儿病因病机入手，总结肺气虚致鼻窍不利、外邪侵表，且脾虚致运化失常、津液停滞。小儿肺脾常不足，虽发病浅但功能失调，通过经络传递病，最终在鼻部产生阵发性嚏、涕反应。故应从脾肺论治，药物配伍以帮助恢复期患儿固本以完全治愈。此外，临床应加强规范化、大样本、标准化研究的重视程度，不断拓宽思路并深入研究，使中医在小儿过敏性鼻炎的应用方面取得突破性进展。