林心情 邓海怡 杨伊霖 周承志

患者女性，80 岁，因咯血就诊于广州医科大学附属第一医院。既往无肝炎、结核病史。胸部CT 显示右中上肺中央型病灶并阻塞性炎症、肺不张，右肺门、纵隔淋巴结转移（图1A），进一步行PET-CT 检查提示右中上叶分叶肿块，代谢增高，考虑中央型肺癌，病灶阻塞右上叶前段支气管伴远端阻塞性肺炎；左上肺尖后段结节，考虑转移；右肺门、双侧纵隔淋巴结增大，代谢增高。患者行痰标本结核分枝杆菌DNA、Xpert-Mtb/RIF 试验和干扰素-γ 释放试验均为阴性，不考虑肺结核的诊断。患者经支气管镜活检标本病理学检查确诊为鳞状细胞癌，并通过22C-3 免疫组织化学检测程序性细胞死亡蛋白-配体1（programmed cell death ligand-1，PD-L1）表达阴性。行基因检测未见驱动基因突变。临床诊断为原发性支气管肺癌，鳞状细胞癌，cT4N3M1a，ⅣA 期，驱动基因阴性。患者及家属考虑患者高龄，不同意化疗，经商量后，选用信迪利单抗单药治疗。患者于2019年9月开始接受信迪利单抗200 mg 作为一线治疗。

图1 肺癌病灶及胸壁结核病灶变化的影像

患者于2019年10月（2 个周期免疫治疗后）行胸部CT 显示肺部原发肿瘤病灶缩小（图1B），达到部分缓解（partial response，PR），无胸壁肿块（图1C）。经过6 个周期免疫治疗后，于2020年1月患者发现其右胸壁出现肿块。2月行胸部CT 提示肺癌病灶缩小，纵隔和肺门淋巴结维持稳定（图1D），右侧胸壁出现肿块（图1E 和1F）。患者在超声引导下穿刺胸壁肿块，经病原微生物宏基因组测序和穿刺液培养都发现结核分枝杆菌，T-SPOT 检测阳性，支持胸壁结核的诊断。而患者无发烧、咳嗽、体质量减轻和盗汗等典型的结核病症状。……