李寅 梁波 于春凤

腹腔循环热灌注是治疗腹腔恶性肿瘤及积液最有效的方法之一[1]，热疗可以改变肿瘤的生理并改善化疗疗效[2]，被广泛应用于恶性腹腔积液[3-4]、Ⅲ期胃癌术后[5]、卵巢癌术后[6-7]及晚期癌症引起的广泛腹膜转移[8]，并取得良好的临床疗效。其治疗原理是基于恶性肿瘤组织与正常组织对温度的耐受性不同，采用联合化疗药物热敏效应杀伤肿瘤细胞，遏制恶性腹水的产生[9]。

目前，腹腔循环热灌注采用的是在手术室术中预留埋管或全麻状态腹腔镜下置管方式。但其存在以下缺陷：1）手术室下的术中预留埋管或全麻状态腹腔镜下置管，患者痛苦大、手术费用高、限制肿瘤内科开展。2）体腔热灌注治疗配套的引流管道，质地柔软，对于术中预留埋管的患者，在术后或治疗中引流管易弯折，在治疗过程中影响灌注液的出入；引流管道的外侧孔，易被腹腔器官表面粘附堵塞，影响灌注液的循环。3）体腔热灌注治疗配套的引流管道外径为8.0 mm，管道粗，腹壁创伤大，治疗结束拔管后需手术缝合。

基于腹腔循环热灌注置管方式及引流管道本身存在的不足，烟台市中医医院微创诊疗中心在临床工作中，开展在B 超引导下腹腔置管及接管方式，采用临床经常使用的不同规格的引流导管，各取所长，取代原来只能在手术室下术中预留埋管或全麻状态腹腔镜下置管方式。在腹腔循环热灌注临床治疗中，流速高且稳定性好，提高了腹水的完全控制率，扩大了循环热灌注化疗的临床应用范围，研究结果以期为相关临床工作的开展作为参考。

1 材料与方法

1.1 病例资料

选取2017年2月至2019年12月烟台市中医医院36 例行腹腔循环热灌注治疗的恶性肿瘤患者，其中试验组18 例病例资料来自肿瘤内科，采用在B 超引导下的循环热灌注腹腔置管及接管方式；对照组18 例病例资料来自普外科，采用传统的手术室下术中预留埋管或全麻状态腹腔镜下置管方式。诊断标准：通过美国癌症联合委员会（AJCC）第8 版癌症分期手册中的相关标准对入组患者进行诊断分型。纳入标准：1）Ⅲ期、Ⅳ期胃恶性肿瘤及卵巢恶性肿瘤，且不伴乏力、皮疹、肝功能异常等不良反应的患者，Ⅲ期、Ⅳ期胃恶性肿瘤及卵巢恶性肿瘤的定义为经组织病理诊断为胃腺癌及卵巢腺癌；2）既往均未行化疗、放疗、免疫治疗者；3）伴有B 超可测量的腹腔积液，且腹腔积液估量值<2 000 mL；4）卡氏评分≥60 分，或PS 评分预计生存期>12 个月者；5）自愿参加本研究，并签署相关知情同意书；6）治疗前肝肾功能、血液学、心电图无明显异常者。排除标准:1）脑、肺、肝等远处器官转移；2）病危重症患者；3）定向力障碍；4）合并腹腔黏连、肠梗阻、腹腔感染的患者。

1.2 方法

1.2.1 仪器与材料 一次性使用中心静脉导管包：型号为单腔，规格为16 G，外径为1.7 mm，生产批号为191223，购自上海普益医疗器械股份有限公司。一次性引流导管及附件：型号为单腔，规格为NNU12LPT，外径为4.0 mm，生产批号为GFDR4281，购自巴德医疗科技（上海）有限公司。体腔热灌注治疗系统：规格为BR-TRG-II 型，购自广州保瑞医疗技术有限公司。一次性使用体腔热灌注治疗管路：型号规格为BRTRG-II 型，生产批号为02201201，购自广州保瑞医疗技术有限公司。一次性使用引流管：型号为D 型，规格为Fr24，外径为8.0 mm，生产批号为02201201，购自广州保瑞医疗技术有限公司。

1.2.2 试验组局部麻醉下经B 超引导的腹腔置管步骤及循环热灌注治疗流程 患者平卧于操作床，留置导尿，连接心电监测，腹部常规消毒，铺无菌手术巾。在B 超引导下建立人工腹水，在患者左下腹置入一次性中心静脉管（外径为1.7 mm），置管完毕后，接输液器，滴注38℃左右0.9%生理盐水2 000 ～3 000 mL。当0.9%生理盐水注入腹腔2 000 mL 左右时，用B 超探头分别在腹部左上、左下、右上、右下探查，寻找最佳穿刺置管点，置入循环热灌注引流导管。以右下腹为例：1） B 超引导下确定右下腹可进针点，穿刺点局部皮肤由浅入深逐层麻醉至腹膜；2）用无菌手术刀于穿刺点处切开深5 mm 切口，在B 超引导下，将一次性使用引流导管（外径为4.0 mm）逐层插入腹壁，并穿透腹膜，见针尖置于腹水中，调整引流管方向，固定引导针芯，将引流导管送入盆腔底部，拔出引导针芯，并连接三通；3）用同样的方法分别置入右上、左上、左下引流管，置管顺序依人工腹水营造的安全腹腔穿刺进针点为准。取1 条耗材配套的引流管路，切掉前端侧孔段，将剩余引流管平均分成4 段，直接连接腹腔引流导管及热循环装置进出口接头，因耗材配套的引流管透明，应用其作为中间连接，便于观察进出水情况，此时循环热灌注腹部置管及接管完成（图1），手术室术中预留埋管或全麻状态腹腔镜下置管见图2。两组患者的循环灌注液总量均为4 000 mL，将体腔热灌注治疗系统的温度设定在43℃～45℃之间进行加热处理，入体的温度保持在43℃左右,出体的温度则保持在41℃左右,控温精度≤±0.3℃，初始入水流速均设定为400 mL/min，并根据患者的耐受度及进出水的平衡度、通畅度等调整入水流速，恒温循环 60 min 结束第1 次热灌注治疗。完成第1 次循环热灌注后，将建立人工腹水的一次性中心静脉管拔出，局部无菌敷料贴敷。同样方法再完成2 次循环热灌注治疗，将腹腔所有置入导管拔掉，局部无菌敷料贴敷，本周期治疗结束。

图2 术中预留埋管或全麻状态腹腔镜下置管方式

1.2.3 观察指标和评定标准 每次循环热灌注治疗标准时长为60 min，有效流速为300 ～400 mL/min，在患者可耐受的范围内，流速越高，循环水量越大，疗效越好。将循环热灌注流速分为A 组：400 ～350 mL/min；B 组：350 ～300 mL/min；C 组：300 ～250 mL/min；D 组：250 ～200 mL/min；E 组：<200 mL/min。分别记录每组第1 次和第3 次循环热灌注治疗过程中，每个灌注流速段持续的时间。并根据记录的数据，统计两组在第1 次和第3 次灌注治疗过程中高灌注流速持续时间（A 组）和有效流速时长（A+B 组）。

采用腹腔积液的疗效评价标准[10]可分为完全缓解（complete response，CR）：患者的腹腔积液完全消失至少维持在4 周以上；部分缓解（partial response，PR）：腹腔积液减少超过50% 维持4 周以上；稳定（stable disease，SD）：腹腔积液减少不足50% 或是增加少于25% ；进展（progression disease，PD）：腹腔积液增加超过25%或是患者死亡。有效率=完全控制率+部分控制率。分别记录两组患者治疗前和治疗1 个月后B超探及的腹水数值。统计两组患者住院天数。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料采用x¯±s表示，组间数据比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入36 例患者，其中试验组18 例中男性10 例、女性8 例，中位年龄57（46～67）岁，Ⅲ期胃癌术后复发10 例，卵巢癌术后复发8 例；对照组18例中男性9 例、女性9 例，中位年龄58（46～69）岁，Ⅲ期胃癌术后复发9 例，卵巢癌术后复发9 例。除疾病类型外，两组患者一般情况均衡。

2.1 第1 次和第3 次循环热灌注流速时长分布

第1 次循环热灌注试验组高灌注流速时间明显高于对照组（t=3.706，P=0.001），有效流速时长明显高于对照组（t=3.077，P=0.004）；第3 次循环热灌注试验组高灌注流速时间明显高于对照组（t=3.061，P=0.004），有效流速时长亦明显高于对照组（t=4.981，P<0.001）。见表1。

表1 两组第1 次和第3 次循环热灌注流速时长分布

2.2 两组患者腹水控制有效率及住院时间

试验组的腹水控制有效率与对照组相比，无显著性差异（P=0.521）；但腹水的完全控制率，试验组高达66.67%，明显优于对照组（P=0.034），试验组临床效果显著。试验组的住院时间明显短于对照组（P=0.015）。见表2。

表2 两组患者腹水控制有效率对比

3 讨论

腹腔恶性积液临床症状不典型，病情隐蔽，且目前无腹腔恶性积液的筛查措施，大多数有明显临床症状的患者已处于进展期甚至晚期，即使进行积极的手术及放化疗等手段干预，腹水仍难以控制。腹膜转移是晚期胃癌最常见转移类型，腹腔内残留癌灶和游离的癌细胞是腹腔恶性积液的主要致病原因。中国一项Ⅱ期临床试验显示，在FOLFOX 化疗方案的基础上，加用紫杉醇腹腔灌注延长了患者的无疾病进展生存时间[11]。因此，有效的杀灭或清除腹腔内残留癌灶和游离的癌细胞是提升疗效、改善预后的首要手段。

循环热灌注治疗利用热效应[12-13]杀死腹腔肿瘤细胞，且能有效防止治疗后脏器黏连等并发症的出现。有研究[14-15]显示，杀死肿瘤细胞的临床温度为43℃左右，43℃以上的热效应杀死肿瘤主要通过以下机理：1）使肿瘤细胞膜的蛋白质变性；2）使细胞膜通透性增高和稳定下降；3）使肿瘤组织局部形成酸中毒。循环热灌注治疗是通过管路加热设备把灌注液恒温加热至43℃，通过专门的管路灌注系统出入腹腔，形成一个动态的热循环。本研究置管方式与术中预留埋管或全麻状态腹腔镜下置管方式对比有以下优势：1）B 超引导下腹腔置管过程安全，可以清晰的探及引流管在腹壁及腹腔内的走行，避开腹壁血管及腹腔内脏器；2）B 超引导下腹腔置管成功率为100%，建立的人工腹水，为腹腔热灌注治疗管路的置入提供安全的穿刺环境，避免肠壁、血管的损伤；3）巴德公司生产的一次性使用引流导管（外径为4.0 mm），直径为目前配套的体腔热灌注治疗管道管径的一半，置管风险低，创伤小，在保证正常循环热灌注时流速一致的前提下，因其弯曲的内侧孔，更能防止进出水孔与组织黏附，避免堵管，引流导管顶端自然弯曲的结构，防止置入后脱管情况的发生；4）根据病情，随用随置，减轻了术中预留埋管或腹腔镜下置管患者的痛苦，缩短了患者住院时间，减少了术中预留埋管所致的堵管和感染风险。

本研究表明：1）稳定持续的循环热灌注流速（稳定350～400 mL/min）是保证临床疗效的前提，采用B 超引导的腹腔置管及接管方式，第1 次和第3 次循环热灌注高灌注流速时间及有效流速时长均高于对照组（P<0.05），尤其第3 次循环热灌注有效流速时长差距更明显，说明该置管方式对比传统置管方式有明显优势，管路应用稳定性强；2）在腹水控制有效率方面，虽然试验组与对照组在总有效率无明显区别，但在完全控制率上，试验组高达66.67%，明显优于对照组，提示本研究置管方式能提供稳定持续的高循环热灌注流速；3）试验组的住院时间明显短于对照组，有的患者甚至治疗后第2 天即可出院，可见采用B 超引导的腹腔置管方式，临床痛苦小，恢复快。受样本例数及时间等因素制约，本研究临床工作中未出现穿刺及治疗过程中腹腔器官损伤等并发症，对患者心理状态等方面的影响，有待临床进一步探讨。

综上所述，经B 超引导的腹腔置管及接管方式，安全性好，减轻了术中预留或全身麻醉腹腔镜下置管患者的痛苦，循环热灌注流速高且稳定，临床腹水控制有效率高，延长了肿瘤患者的生存期，术后恢复快，缩短了患者住院时间，且易被肿瘤内科医师掌握，扩大循环热灌注治疗的应用范围，建议推广应用。