陈玲，韩勇，吕永宁，张玉，刘易慧

(1.广州市花都区人民医院药学部，广州 510800；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院药学部，武汉 430022)

1 病例介绍

患者，男，55岁，2018年6月16日因“间断心慌、气促12年，加重1个月余”入住华中科技大学同济医学院附属协和医院，外院心电图示心房颤动(房颤)伴快速心室率，冠状动脉造影示冠状动脉粥样硬化，入院后初步诊断“阵发性房颤，冠状动脉粥样硬化”，血红蛋白157 g·L-1，血小板149×109·L-1，食道超声检查提示：左房及左心耳未见血栓，于2018年6月21日行房颤射频消融术，手术成功，并于2018年6月23日出院，出院后继续服用胺碘酮片0.2 g，bid(1周后改为qd)；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg，qd；达比加群酯胶囊110 mg，bid；瑞舒伐他汀钙片10 mg，qn。2018年7月20日，患者因再发心慌不适入华中科技大学同济医学院附属协和医院，心电图检查提示心房扑动，给予地尔硫粉针50 mg泵入治疗，继续胺碘酮片(杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，批号：7A055)0.2 g，bid；琥珀酸美托洛尔缓释片95 mg，qd；达比加群酯胶囊110 mg，bid；瑞舒伐他汀钙片10 mg，qn，口服治疗。2018年7月20日下午血红蛋白137 g·L-1，血小板82×109·L-1，无出血不良反应，未特殊处理。2018年7月24日血红蛋白126 g·L-1，血小板74×109·L-1，临床药师结合患者病史、既往检查结果及用药史，血小板减少可能与药物相关，建议停用可疑药物胺碘酮片，另考虑出血风险停用抗凝药物达比加群酯；2018年7月25日患者病情好转出院，出院带药琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg，qd；瑞舒伐他汀钙片10 mg，qn；地尔硫缓释胶囊90 mg，qd。2周后患者门诊复查血小板84×109·L-1，未调整治疗方案；第4周复查血小板90×109·L-1，加用达比加群酯胶囊110 mg，qd，余治疗继续。……