杨秀丽，石佳娜，郑水莲

(浙江省人民医院、杭州医学院附属人民医院药学部，杭州 310014)

1 病例介绍

患者，男，70岁，体质量40 kg，因咽痛11 d，发热伴恶心呕吐9 d，于2019年1月1日入我院重症医学科。患者11 d前无明显诱因出现持续性咽痛，伴吞咽困难，遂至当地卫生院就诊，考虑咽喉炎，予对症处理(具体不详)后未见明显好转。9 d前，患者出现发热，体温最高39.4 ℃，有恶心呕吐，稍感头晕，遂转至安吉县人民医院就诊，查电解质：钾3.34 mmol ·L-1、钠130.3 mmol·L-1；血常规+超敏C反应蛋白(CRP)：白细胞计数20.3×109·L-1、CRP 171.3 mg·L-1；胸部CT：两肺广泛斑片影；予抗感染等对症处理。期间病情无明显变化。患者有脑梗死病史5年，长期口服氯吡格雷片50 mg，qd，阿托伐他汀片20 mg，qd。2015年于复旦大学附属中山医院行房间隔缺损修补术，否认食物及药物过敏史。入院体检：体温37.5 ℃，脉搏85次·min-1，呼吸12次·min-1，血压 157/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意识不清，药物镇静，Richmond躁动镇静评分为-2分，经口气管插管机械通气，颈软，双瞳等圆等大，直径3.0 mm，光反射灵敏，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，呼吸机辅助通气，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音，右下肺呼吸音稍偏低，律齐，腹软，腹部未及肿块，肝脾肋下未及，全腹压痛及反跳痛不能配合，四肢肌张力正常，四肢肌力体检不能配合，双侧巴氏征阴性。血常规+CRP：白细胞计数13.06×109·L-1，淋巴细胞分类4.3%，中性粒细胞比例94.2%，嗜酸性粒细胞比例0.2%，红细胞计数3.22×1012·L-1，血红蛋白96 g·L-1，CRP 207.8 mg·L-1；血清钾3.65 mmol·L-1，肌酐59.3 μmol·L-1，钙1.91 mmol·L-1；降钙素原(血清)：1.16 ng·mL-1；胸部CT平扫(心胸)检查提示：两侧胸廓对称，两肺见大片状密度增影，边界模糊，两肺门无增大，气管支气管通畅，肺动脉、肺静脉走行形态未见异常，纵隔淋巴结多发显示、部分稍大，心包腔未见积液。入院诊断：①重症肺炎；②急性呼吸衰竭；③陈旧性脑梗死；④房间隔缺损封堵术后。

入院后予镇静镇痛，气管插管呼吸机辅助通气，予亚胺培南西司他丁钠1 g，静脉滴注，q8h。联合莫西沙星 250 mL，静脉滴注，qd，抗感染，期间根据痰培养结果及时调整抗菌药物，于2019年1月7日停亚胺培南西司他丁钠 及莫西沙星针，予头孢哌酮舒巴坦 1.0 g，静脉滴注，q8h。联合替加环素100 mg，静脉滴注，q12h。以抗感染、化痰止咳、护肝、抗血小板、调脂稳定斑块、维持电解质平衡等治疗为主。营养支持使用肠内营养(能全力混悬液)1000 mL，鼻饲，qd，并自备营养粉剂鼻饲。2019年1月5日患者病情逐步稳定，拔除气管插管改高流量吸氧。2019年1月7日复查血常规+CRP：白细胞计数7.89×109·L-1，中性粒细胞比例86.5%，血红蛋白 96 g·L-1，CRP103.9 mg·L-1。2019年1月8日患者因病情稳定转呼吸科继续治疗。

转入呼吸科后继续予甲泼尼龙针40 mg，静脉滴注，qd，抗炎；替加环素100 mg，静脉滴注，q12 h，联合头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g，微泵注射，q8h抗感染；复方甘草酸苷针60 mL，静脉滴注，qd，甘草酸二铵150 mg，静脉滴注，qd，护肝；氨溴索针45 mg，微泵注射，bid，化痰；布地奈德4 mL，雾化吸入，bid；吸入用沙丁胺醇溶液2.5 mL，雾化吸入，bid，解痉平喘；复方嗜酸乳杆菌片调节肠道菌群，营养支持改为肠内营养(康全力混悬液，纽迪希亚制药有限公司，规格：500 mL，批号：1112209685)500 mL，鼻饲，bid，并自备食物鼻饲。根据病情变化调整治疗。

2019年1月10日患者出现腹泻，1 d解稀便约3次，能耐受，大便细菌真菌培养+药敏：菌群失调、未培养出真菌。2019年1月12日约10：20患者颈部和胸腹部出现皮疹，红色，按压褪色，感瘙痒，无疼痛。考虑为变态反应，予西替利嗪10 mg，po，st；10%葡萄糖酸钙注射液1 g+50%葡萄糖注射液10 mL，微泵注射，st，瘙痒好转，但皮疹增多，给予地塞米松注射液5 mg，静脉推注，st，好转。皮肤科会诊后给予硫代硫酸钠针0.64 g+0.9%氯化钠针20 mL，微泵注射，qd。因不能排除为何种药物引起的不良反应，暂不调整药物治疗。因患者腹泻加重，暂停肠内营养。2019年1月15日患者皮疹消退。同时，由于患者腹泻好转，继续肠内营养(康全力混悬液)500 mL，鼻饲，bid，营养支持治疗。2019年1月17日患者颈部和腹部、下肢新发红色皮疹，压之可褪色。皮肤科会诊给予复方甘草酸苷针60 mL，微泵注射，qd，氯苯那敏针10 mg，im，qd，西替利嗪10 mg，po，qd，糠酸莫米松乳膏适量，外用，qd。临床药师排查了患者用药和变态反应发生的相关性，患者2019年1月12日出现变态反应，所用药物中肠内营养(康全力混悬液)为2019年1月8日开始使用，其他药物均为续用。2019年1月12日停用肠内营养(康全力混悬液)，2019年1月15日皮疹消退。2019年1月15日再次使用，2019年1月17日患者再出现皮疹，且皮疹范围较前增大，因此有可能为肠内营养(康全力混悬液)引起的变态反应。建议临床医生停用肠内营养(康全力混悬液)，鉴于患者既往使用肠内营养(能全力混悬液)未出现变态反应，建议改用同类型肠内营养制剂(瑞先乳剂)500 mL，鼻饲，bid。医生接受建议于2019年1月18日停用。患者2019年1月19日皮疹减退，2019年1月21日皮疹消退，直至1月28日患者出院未再出现皮疹。

2 讨论

本例患者鼻饲肠内营养(能全力混悬液)无不适反应，更换为肠内营养(康全力混悬液)后第4天出现皮疹伴瘙痒等过敏症状，停药及对症处理后第3天皮疹消退。再次使用后第2天再次出现皮疹、瘙痒等过敏症状，停药及对症处理后第3天皮疹消退，在此期间其他药物均无改变，患者后未再使用此药品，也未再发生此症状。该产品说明书标示：可能发生恶心、呕吐或腹泻等胃肠道不良反应，并未记载此不良反应。笔者仅检索到1例肠内营养制剂致全身瘙痒不良反应的报道[1-2]。根据Naranjo法药品不良反应(ADR)因果关系评分为8分(总分为5～8分的判定为极有可能)。因此判断患者出现变态反应很可能由肠内营养(康全力混悬液)所致。

肠内营养制剂为复方制剂，其主要成分为水、碳水化合物、蛋白水解物、植物油、维生素、矿物质及微量元素等人体必需的营养要素。肠内营养制剂根据其组成可分为要素型、非要素型、组件型和特殊应用型。经过查找说明书及文献，笔者发现肠内营养康全力混悬液与能全力混悬液及瑞先乳剂成分主要不同点在于碳水化合物及蛋白质的来源。该制剂蛋白质来源主要为大豆蛋白，碳水化合物主要为木薯淀粉和果糖，而另外两种制剂采用酪蛋白或乳清蛋白为蛋白质来源，麦芽糊精为碳水化合物的主要成分。木薯淀粉发生过敏的概率较低；果糖不耐受症为较为罕见的、先天性的遗传性果糖代谢病，症状多为黄疸、低血糖及肝、肾功能损伤等[3]，可排除果糖不耐受导致皮疹、瘙痒等不良反应。因此，大豆蛋白过敏可能性最大，但临床药师询问过患者食物过敏史，患者否认对黄豆、木薯及含有果糖的食物过敏，而此次使用康全力混悬液即出现变态反应，可能与疾病应激有关，这与刘婧等[1]报道的糖尿病专用型肠内营养制剂引起全身瘙痒不良反应的分析结果一致。

ADR监测是保障患者用药安全的重要措施之一，需要医师、药师、护理人员等共同协作完成。临床药师应以ADR作为临床工作切入点，协助医师对ADR做出判断，对提高诊疗水平、保障用药、安全避免和减少药源性损害事件发生有着积极作用[4]。本例是由天然食品制剂引起的变态反应。临床药师通过查阅相关文献，结合患者不良反应特点，及时找到患者致敏药物，发挥了临床药师在临床实施个体化用药和监护中的作用，保障了患者用药安全。