杨鑫勇 王凯华 刘丹宁

(1 广西中医药大学研究生院,南宁市 530001，电子邮箱：1690506244@qq.com;2 广西中医药大学附属广西国际壮医医院，南宁市 530200)

【提要】 脑出血起病急、病情重、致死率高，多伴发肢体功能障碍等后遗症，及时有效的治疗可挽救患者生命，改善患者生活质量。临床上治疗脑出血常中西医并重，在西医常规治疗基础上联合中医疗法能够促进血肿吸收，改善临床症状。本文就近年来有关中西医结合治疗脑出血的研究进展做一综述。

脑出血是指非外伤性脑实质内出血，其急性期病死率高达 30%～40%，高血压是最常见病因，病死率亦位列各病因的首位[1-2]。发病 6 个月后仅有 12% 的患者能独立生活[3]。祖国医学治疗脑出血积累了丰富的临床经验，中西医联合可取长补短，取得较好的治疗效果。现将近年来中西医结合治疗脑出血的研究进展综述如下。

1 脑出血的发病机制

1.1 现代医学对脑出血的认识 脑出血最常见的原因是高血压。颅内动脉缺乏外层弹力层，血管长期高压，脑内细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样变性、缺血坏死或血管局限性扩张形成微小动脉瘤，此时如血压骤升易导致血管破裂出血[4]。临床上将脑出血分为超急性期(出血时间<24 h)、急性期(出血时间2～7 d)、亚急性期(出血时间8d～4周)、慢性期(病程>4周)。高血压脑出血一般在6 h内血肿持续扩大，形成占位效应[5]，随后血肿分解释放的产物及血管活性物质会导致脑水肿，脑局部供血和纤溶系统改变将进一步加重病情，血肿周围水肿是继发性脑损伤的主要原因[6]。高血压脑出血患者的神经功能缺损症状在出血后30～90 min内开始出现进行性加重[7]。继发性血肿扩大和血肿周围水肿是高血压脑出血后神经功能障碍的主要原因，其主要病理机制包括脑组织水肿、炎症反应和氧化应激损伤，也是迟发性脑损伤的主要原因[8]。血肿量、患者年龄是脑出血死亡的独立危险因素，积极控制血肿可有效降低病死率[9]。脑出血后颅内压会增高，使脑组织和脑室移位、变形，严重者形成脑疝，危及患者生命。治疗后血肿多在1～6 个月内溶解，并伴随胶质增生，少量出血者病灶形成胶质瘢痕，大量出血者病灶形成内含血红蛋白降解产物和黄色透明黏液的软化灶。

1.2 中医学对脑出血的认识 脑出血属于中医学“中风”病范畴，该病始见于《黄帝内经》。《伤寒杂病论》中也有记载：“风之为病，当半身不遂；或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。”首次提出了“中风”病名。临床症状主要表现为猝然昏倒、不省人事、口眼歪斜、语言不利、半身不遂等。中医学认为，中风病位在脑，但与心、肾、肝、脾密切相关。“风证”“火证”“痰证”“阴虚证”为急性期的常见基本证型，“风证”为发病的启动因素，“瘀证”贯穿疾病始终。该病多是因有内伤，又遭外邪侵扰或劳逸无度使机体气机骤然逆乱、血随气逆、脑络受损、血溢脉外而发病。

中风顾名思义，风邪乃该病最根本病因。《金匮要略》中记载：“络脉空虚，外风入中”，首先提出了该病有中经、中络、中脏、中腑之分。唐代孙思邈在《千金方》中又将中风分为偏枯、风痱、风懿、风痹4个类型，认为中风是因外风侵袭、体虚招风所致，治以疏风散邪、扶助正气为主。后来医家朱丹溪提出，中风由“湿痰生热”“内风旋动”所致，首次提出了中风因“内风”所致的观念。《雪雅堂医案·类中秘旨》指出：“皆有木火内动，肝风上扬，而至血气并走于上，冲击前后脑气筋而昏不知人，倾跌猝倒，肢体不用诸证。”提出了内风所致中风的机制及临床症状。《血证论》指出：“既是离经之血，虽是清血鲜血，亦是瘀血……瘀血不去，则出血不止，新血不生。” 脑出血为“血溢脉外”，依据“离经之血便是瘀”理论，脑出血后，血液离经而行，阻滞脉络，便是瘀滞，瘀血不消，则神机难复。血肿的吸收是决定疾病转归的关键，瘀血除，则气机通畅，痰浊可清，神机可复。

2 脑出血的西医治疗方法

2.1 内科治疗 有学者认为，患者意识清醒、脑内血肿直径<3 cm、出血量<20 mL者，可以采用内科保守治疗，常用治疗方法有积极控制血压、降低颅内压、止血等[10]。

2.1.1 控制血压：长期高血压是脑出血的主要原因，日常应积极降压治疗。高血压脑出血后，临床上首先予降血压治疗，但亦要避免患者血压过低，血压过低会导致脑供血不足，脑血流量迅速下降会加重脑水肿，合理降血压对改善患者预后有重要意义，急性期将收缩压控制在130～140 mmHg为宜[10]。最新研究建议将患者血压快速、平稳地降至目标值，并维持稳定，而不是阶梯式降压法[11]。

2.1.2 控制颅内压：颅内压高多因血肿压迫所致，颅内压过高极易引发脑疝，这是导致患者病情加重，甚至死亡的主要因素。研究发现，脑出血后6 h内就会出现脑血肿，出血后1～5 d是脑水肿的高发阶段[12]。临床最常用的脱水降颅压药物是甘露醇，而该药长时间或过量使用可导致电解质紊乱及肝肾功能损伤等并发症。持续有创监测颅内压技术能够实时判断颅内压的变化，利于指导用药。李成宇[13]研究发现，持续有创监测颅内压可以根据颅内压情况灵活调整甘露醇使用天数及剂量，相对于未监测组，该方法减少了脱水药物的使用量，可改善患者的总体预后。Che等[14]发现，监测颅内压并根据其变化随时调整治疗方案能够改善患者6个月后的各项生理功能结局。

2.1.3 止血：在脑出血后立即给予止血治疗可降低患者死亡或致残风险，但止血药物可能会导致凝血相关副作用，如下肢静脉血栓等[15]。对因血压快速升高而导致的脑微小动脉瘤破裂出血患者应用止血药治疗效果较差，有的高血压脑出血患者，应用抗纤溶止血药物治疗效果较差，目前有关抗纤溶药物和重组凝血因子Ⅶa治疗急性脑出血的有效性和安全性尚无明确结论[16]。临床常用的止血药有巴曲酶、抑肽酶、重组活化因子等，被认为是可以有效预防血肿扩大的药物[17]。

2.1.4 亚低温治疗：临床常用亚低温疗法治疗中度颅脑创伤患者。亚低温疗法可以降低机体代谢、降低脑血流量及脑氧耗，有效改善脑细胞代谢，促进乳酸分解，降低血脑屏障通透性，从而有效保护脑组织和神经细胞[18]。Zhang等[19]报告，采用亚低温联合微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血，结果发现该方法能有效清除血肿，并能降低脑水肿和颅内压，从而改善患者神经功能，提高患者生活质量。Han等[20]观察发现，局部亚低温联合微创手术治疗高血压脑出血可有效降低患者脑组织耗氧量和代谢率，减少自由基的产生，减缓黄嘌呤氧化酶的合成，从而减轻脑组织损伤，具有较好的保护神经细胞和促进神经功能康复的作用。

2.1.5 其他治疗：Ding等[21]研究发现，骨髓间充质干细胞移植可改善脑出血患者的神经功能。术后躁动是高血压脑出血患者常见的临床症状，躁动增加患者氧耗和脑代谢，甚至发生不良心血管事件。因此，给予适当镇静可以改善患者的舒适度，防止血压波动，减少再出血。有研究显示，高血压脑出血术后患者给予右美托咪定镇静对患者预后有益[22]。周海凌[23]报告，急性脑出血患者给予神经节苷脂联合尼莫地平治疗，能够减少患者脑水肿，缓解神经细胞炎性反应，提高患者生活能力，提高生活质量。

2.2 外科治疗 脑出血的外科手术治疗包括开颅血肿清除术和微创血肿清除术。开颅手术能迅速解除血肿对脑组织的压迫并有效止血，但对患者创伤大，且费用高。微创手术具有效果好、创伤小、费用低等优点被广泛用于高血压性脑出血的治疗。(1)大骨瓣开颅血肿清除术：该术式术野好，可完全清除血肿，有效缓解压迫，但手术操作较复杂、时间长、创伤大，术后并发症较多，且待患者病情稳定后还需进行颅骨修补术。(2)小骨窗开颅血肿清除术：属微创手术，主要用于基底节区及颞叶出血，手术能有效保护重要血管和关键功能区，减少术后并发症。(3)立体定向血肿引流术：该术式是在影像学技术引导下进行穿刺引流血肿，可联合超声吸引器破碎血凝块、血肿腔内注射溶栓药物等技术。该术式适用于脑内所有部位的血肿，具有创伤小、手术时间短、术后伤残率低、远期治疗效果好等优点，但缺点是该术式不在直视术野下进行操作。(4)神经内镜下颅内血肿清除术：该术式是立体定向技术与内镜技术相结合，弥补了立体定向血肿引流术无法直视术野的问题，能够直视下抽吸血肿、止血等，可避免医源性脑损伤，术后患者并发症少、恢复快。但神经内镜需要使用特殊内镜专用器械，需要施术者反复练习掌握操作方法，对设备和施术者的技术要求较高，同时由于内镜操作动作较为局限，术中出现大量出血情况时较难处理[24]。有观察发现[25]，神经内镜血肿清除术创伤小，但血肿清除率较低，肾衰竭或肝硬化患者不推荐使用。有研究认为，微创血肿清除术治疗高血压脑出血后再出血率低，预后好[26]，适用于血肿量为30～50 mL，轻度意识障碍的患者[27]。但也有学者认为[28]，即使血肿量>50 mL，微创手术治疗仍安全、有效。近年来，随着医学技术的不断进步，神经导航、立体定向、机器人等新技术被应用于临床，极大地提高了微创手术的准确性，使患者受益匪浅。

3 脑出血的中西医结合治疗

中医药治疗中风已有数千年历史，中西医结合治疗能有效减轻脑出血患者临床症状，在西医常规治疗的基础上加中医方法治疗可收到更好的疗效。

3.1 中西医结合治疗对患者预后的影响 有研究报告，高血压脑出血患者在西医常规治疗的基础上，早期介入中医康复治疗效果较好，中医康复治疗的介入时机越早，患者治疗效果就越好[29]。高丽英等[30]在常规治疗的基础上加用活血利水通腑中药口服或鼻饲治疗高血压脑出血能够有效减少患者后遗症，改善患者生活质量。Li等[31]对高血压脑出血患者给予西药常规治疗联合中药治疗，可促进血肿吸收，减少神经功能损害，且不增加脑内血肿量和再出血，安全性好。刘建等[32]对急性脑出血伴半身不遂患者给予西医常规治疗联合补阳还五汤口服，结果发现可以有效降低患者血清炎性因子、同型半胱氨酸水平及脑脊液中微小RNA124、微小RNA146a水平，改善患者肢体运动功能。闫风[33]采用化痰通脉颗粒辅助治疗高血压脑出血能有效改善患者临床症状，降低神经功能损伤，并能提高患者血清神经生长因子、神经营养因子水平。

3.2 术后中西医结合治疗 中医学认为，高血压脑出血患者经手术治疗后多体虚液耗或淤血阻滞，此时加以中医药治疗可补虚增液、活血止血，能促进机体康复，缓解手术损伤。孙坚钧等[34]报告对高血压脑出血术后患者给予中医药辅助治疗有较好效果，在急性期(术后3 d～2周)加服止血祛瘀颗粒剂以醒神开窍、化痰通腑；在中后期(术后2～8周)加服通窍消瘀汤以扶正祛邪、益气活血，结果发现，治疗后后遗症发生率、死亡率明显下降，预后良好。李建民等[35]报告高血压脑出血患者经微创手术后加服通腑开窍涤痰类中药辅助治疗，能够有效抑制炎症细胞因子释放，恢复氧化应激平衡，降低血清巨噬细胞炎性蛋白-1β和胶质纤维酸性蛋白水平。庞尊钊等[36]临床观察认为，高血压脑出血术后患者立即给予中药口服联合针灸治疗能改善患者血液流变学指标，促进血肿吸收，减轻神经细胞受损程度。马志山等[37]采用中西医结合方法治疗脑动脉瘤破裂出血，结果发现中西医结合治疗能减轻患者神经功能障碍症状，促进血肿吸收，减少并发症的发生。刘玉红[38]临床观察发现，在西医常规治疗基础上，根据不同证型选择星蒌承气汤或羚角钩藤汤或涤痰汤联合苏合香丸治疗高血压脑出血术后患者，能减轻患者抑郁发生率，改善患者生存状态。

3.3 中西医结合治疗脑出血并发症 李峰等[39]对发病24 h以内、出血量≤40 mL的高血压脑出血昏迷患者，给予盐酸纳洛酮联合中药醒脑静注射液治疗，能更快、更好促进血肿吸收，加快患者意识恢复。葛春强[40]临床观察发现，高血压脑出血并发肺部感染患者，在西医常规治疗基础上加用中医药治疗的总有效率为93.48%，血清C反应蛋白、降钙素原水平明显降低。对于脑出血伴发失语症的患者，董敏等[41]在常规吸氧、降压、维持水电解质平衡等常规治疗的基础上加用息风养阴汤随证加减治疗，可有效提高患者的言语功能，且不良反应少。临床观察研究显示，采用高压氧[42]、Bobath康复技术[43]、甘露醇[44]等联合针灸疗法能明显改善脑出血患者的肢体运动障碍，提高患者独立生活能力，且针灸治疗介入越早，患者生活能力恢复越好。

3.4 中药新制剂治疗脑出血 中药注射液近年来越来越多被运用于临床。临床常用于治疗脑出血的中药注射液有醒脑静中药注射液，该注射液由安宫牛黄丸化裁而来，适用于急性热病实证，可透过血脑屏障，有醒脑开窍、活血化瘀、缓解脑水肿及神经功能受损症状等作用[45]。林月开[46]使用醒脑静注射液联合羚羊角汤加减治疗阳闭型脑出血，结果显示，其能够有效改善患者中医临床症候，减轻脑水肿，促进脑血肿吸收。陈茜[47]采用醒脑灌肠液治疗痰热腑实证脑出血术后昏迷患者，总有效率为92.11%，中医症候积分、格拉斯哥昏迷量表评分均明显改善。王瑞锋[48]、闵坤等[49]均报告采用醒脑静注射液联合依达拉奉治疗急性脑出血能有效改善患者血清高敏C反应蛋白及白细胞介素6水平，提高治疗效果。此外，脑血舒口服液、血塞通注射液、血栓通、清开灵等中药注射液亦广泛用于脑出血的治疗。

4 小结与展望

西医治疗高血压脑出血常用的保守治疗方法有控制血压、降低颅内压、止血、对症治疗等，而亚低温治疗、骨髓间充质干细胞移植、适当使用镇静剂等能获得更好的神经保护效果。对于出血量较多的患者采用手术治疗，常用的术式有开颅血肿清除术和微创血肿清除术。近年来神经导航、立体定向、机器人等新技术被应用于脑出血的治疗，能够提高手术成功率，降低手术损伤。在西医治疗的基础上联合中医疗法能够获得更好的治疗效果。出血早期中西药联合治疗能够促进血肿吸收，减少后遗症，改善肢体运动功能，提高患者生活质量。血肿清除术后联合中医疗法治疗能够减少手术损伤，恢复缺血脑组织氧化应激平衡，降低后遗症发生率，促进功能恢复。对脑出血各种并发症，采用中医辨证治疗也可取得较好效果，特别是针灸、推拿、按摩等，能明显改善患者的肢体运动障碍，提高患者独立生活能力。中医药疗法和西医治疗脑出血各有优势，中西医联合治疗可取得更好的治疗效果。