杨小钵 覃小妮

医患关系问题的根源错综复杂，一个显见的矛盾值得引起重视和反思：在医疗保障不断完善、医疗卫生投入逐年增加、社会法规逐步健全的情况下，良好的医患关系局面仍未形成。这一问题的理论追问便是政治、经济、法律方面对医患关系问题的治理，为何未触及医患问题的本质？据此，本文从现代性的文化后果出发来审视当下的医患关系问题，将呈现出不同的“解题”思路。

改革开放以来，社会各方面发展取得丰硕成果的同时，全社会也经历着发展中各要素相互磨合、匹配的阶段性“不适”，大众思想文化和精神层面的嬗变跟不上物质发展的速度。美国学者W.F.奥格本曾提出文化滞后理论来解释这种现象。他认为在社会变迁中，物质部分的变迁首先发生，风俗习惯和精神部分的变迁相对较慢，反映在我国的现实是城市化发展不断打破传统人伦社会格局，造成个体在地域上和精神上的彼此陌生。美国学者恩格尔哈特[1]提出“道德异乡人”，用以说明“那些相互之间对于出生、生命、痛苦和死亡的意义并不持有一种共同理解的人”，这一理论对当前医患关系问题具有一定解释力。从哲学和文化的总体性出发，对社会历史文化变迁做整体性反思之后发现，当下医患关系紧张的一种解释是道德多元和大众文化观念滞后的双重效应，使社会价值观念和道德共识缺位，个体行为规范和道德合理性基础袪魅，实质上形成了地域和精神上的“异乡人”。“异乡人”使医患关系问题的内在逻辑演绎为现代工具理性对传统医学精神的僭越，形成技术上的异乡人；传统价值合理性基础的嬗变，形成精神上的异乡人；生命终极关怀的缺乏，形成生命上的异乡人。

1 工具理性对医学精神的僭越

工具理性源于马克思·韦伯[2]提出的“合理性”概念，即价值理性与工具理性。他认为“工具理性决定于对客体在环境中的表现和他人的表现预期；行动者会把这些预期用作‘条件’或者‘手段’，以实现自身的理性追求和特定目标”。有学者解读所谓“工具理性”，就是一种把我们的目标、手段和与之相伴的后果一起合理地加以考虑和估量的理性[3]。工具理性是现代性的典型特征，启蒙运动以来，现代性不遗余力去推崇、相信理性的绝对力量，并把它作为衡量一切的标准。工具理性甚至被极端等同于科技理性，导致科学技术的理性边界模糊。技术以人为目的的要求被置于工具思维的压制之下，沦为技术的对象。同时，人文精神被科学化和理性化的趋势淹没，使得理性由启蒙运动中解放的工具蜕化成为一种工具理性霸权，反过来成为支配和奴役人的工具，形成技术上的异乡人。

医学技术的工具理性倾向，一方面造成医生被技术裹挟，导致对病人认识的碎片化和过度技术依赖的风险；另一方面造成病人对医学技术的盲目自信与技术本身局限性之间的矛盾，最终使医患双方同时疏离了医学的本质，形成工具理性对医学精神僭越的现代性后果。在进入传统经验医学之初，科学技术的发展确实为医患关系的改善发挥了相应的作用，医生对病人触摸、叩击、拍打、聆听的身体接触过程，在心理上为病人传递了关爱的印象。随着实验医学的发展和工具理性理念的深入，医生利用影像学和试验测试手段诊断疾病取代了对病人病史记录的兴趣，对医生而言帮助病人战胜疾病的过程远胜于谋取良好医患关系在心理上的好处。工具理性的逐渐深入与不能满足病人心理需要的矛盾成为医患关系问题的一个肇端。正如罗伊·波特[4]的描述，现代医学的进一步发展中，疾病越来越变得比病人重要，解剖学、生理学越来越变得比生病个体的后果重要。

现代医学技术发展提高了人们认识和治疗疾病的能力，拓展了医学发展的广度，甚至一度成为医生临床诊疗的绝对手段。于是产生了以下两种后果：一是医学技术以理性为主导的特征决定着医生和医学工作人员在临床实践中的理性要求，与医学关涉的是活生生个体的现实，两者之间产生了医生过度理性的临床诊疗表现与病人对人与人自然情感的渴求无法得到满足的矛盾；二是医学技术发展自身的局限性被病人的盲目忽视，过高的期望值与医学局限性这一残酷现实之间的矛盾。实验医学的发展，带来医学技术和分科专业化程度的不断提高，同时也造成医生对病人认识的碎片化和过度依赖技术的风险。医生被技术裹挟的状况，在临床上容易造成重疾病而轻病人、重检验结果而轻过程的现象。加之新技术投入导致的医疗成本剧烈增加，使病人一面体验着生命不能承受之重，另一方面又感慨着生命不能承受之轻。大多数医生虽然努力保持对病人的热情和对职业成就感的高峰体验，但受到技术发展的趋势裹挟，客观上影响了医者为医患关系的和谐发展做出的努力。

对于工具理性的现代后果，通过限制工具理性，复归医学的属人本质，重新结成医患的生命共同体是破解技术上异乡人的可能方向。事实上，医学从诞生之初就肩负着为人类健康谋福利的责任和使命。无论中国还是西方，医学客观地都具有向“善”的属性。近代以前，医学发展虽然缓慢，但包括西方医学传统在内，其在根源上都是一种特别重视研究每个病人个体健康的特殊性和独特性的整体医学，医患之间在简单、直接的共同目的中结成和谐的共同体。医生作为一种职业，最初也并不具有绝对的权威与特权，而是一些秉持仁爱之心的大人名士，怀着悲天悯人情怀竭力为他人谋福利的行当。阳泉《论医》中说道：“夫医者，非仁爱之士，不可托也。”张仲景《伤寒杂病论》更是将医者讲的明白：“习医，上可疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全。”西方医学先驱希波克拉底等也有类似的表述，可以说医者处处都闪现着人性仁爱的光辉。当前，许多纪录片和大型调查的事实表明，多数医生仍保有对患者的责任感和对医学精神的执着追求。尤其是在各种重大公共卫生事件发生时，全体医护人员总是冲在最前方，他们的表现极好地诠释了医者仁心的奉献精神。对多数医者而言，医学分科和对疾病机制认识的深入，造成了他们被技术裹挟不置可否又无可奈何的处境。但无论如何，一名医者入医门之前，拥有爱人之心和敬畏生命之情是基本要求，也是医学复归其人文属性、对工具理性最好的警惕和防范。

2 传统价值合理性基础的嬗变

如果医患之间技术上的异乡人是医学技术发展带来的副作用，那么将整个四十年中国社会经济文化发展变迁置于一个更大的全球历史背景下，便会发现医患关系问题只是这一时代变迁的“中国体验”[5]之一。它是传统社会结构和文化结构在剧烈激荡的社会转型和文化转轨过程中的时代产物。传统中国社会的价值观和社会心态的嬗变对医患关系产生了较大影响。全球化和经济自由主义思潮对个人主义的进一步确认，使得具有普适意义的价值基础很难形成。雅思贝尔斯[6]曾这样描述我们的时代，他说：“同以往的时代相比，今天的人失去了家园，因为他们已经知道，他们生存在一个只不过是由历史决定的、变化着的状况中，那些先验和超验意义上作为个体存在的基础被打碎了。”这意味着个体行为合理性的基础已经由彼岸世界被推向理性形而上学。自西方启蒙运动以来，现代道德哲学工程试图借助理性来证明存在一种唯一正确的道德观，这一努力随着理性自身的局限不断凸显而宣告失败。当道德的合理性既不来自超验和彼岸，又不来自理性或者某一特殊道德观的时候，它就只能来自个体。不同的个体在现实中相遇，就形成了道德多元背景下精神上的异乡人。

精神上的异乡人本质是个体彼此之间无法获得统一的道德合理性，其直接后果有二：一是作为异乡人的个体行为合理性基础由伦理的实体性逻辑转而被经济的自由主义逻辑取代，反映在医患关系问题上，便是医患过度经济化的现实和彼此信任度的降低。有位外科医生曾这样描述医患之间的异乡人现实：病人一边迫切需要寻求医生的专业帮助，另一边又不妨碍他对医生进行投诉，原因就在于病人片面地将医疗行为视为一种市场化行为，将医患关系视为一种经济关系。这种信任的自相矛盾甚至在医务人员中间也有出现，他们一面坚守着医学尽力帮助病人解除病痛的誓言，另一面又通过防御性医疗来避免“麻烦”。无论是医患信任度降低的现实还是防御性医疗的出现，现象背后始终隐藏着社会转型和社会心态嬗变的深层社会心理现象和个体生存焦虑，真实地映射出社会转型和文化转轨过程中的大众心态。

二是伦理实体解构之后，精神上的异乡人发生了由“贱民”到“暴民”的精神“病变”，导致部分病人最终演变成为暴力伤医的实施者。质言之，暴力伤医事件反映的是个体在转型期的精神困境，根源于“你让我活不好，我让你活不了”的破釜沉舟式“暴民”思维。这里“贱民”是隐喻黑格尔精神哲学所描述的在生活世界中缺乏权力与财富，在精神上失去伦理认同，由此产生自贱意识的人。医患之间本应是命运共同体，在一致对抗疾病的目标下彼此获得伦理价值认同。现实中由于病人医学知识薄弱、身体备受疾病痛苦折磨，自认为处于弱势，在寻医时本就带着敏感和焦虑情绪，一旦在就医过程中自认为受到“冷遇”和“不满”，这种自贱意识便会引发当事人产生“被共同体遗弃”的精神假象，就有可能从“自贱”演变为“一命换一命”的暴力行为，造成“暴民”式悲剧的发生。

对于价值合理性基础的嬗变，可以从伦理实体的精神复归入手，为医患关系问题的现代性症结开出“药方”。一是在文化层面建构新的伦理实体为个体行为合理性提供价值依据，用彻底的“共同体”理念收复被自由主义思潮长期占据的医患双方各自矛盾的精神世界，使医患异乡人在共同的价值基础上获得彼此的价值认同。有学者曾提出将“单位”作为计划经济时代社会伦理关系和秩序存在的基础和前提，对于新时代建构新的伦理实体有一定的尝试意义[7]。新的伦理实体建立之后，医者和病人在整个国家和社会文化支持系统中各自获得支持，医者可以不用担心“麻烦”而更加专注，病人因获得实体的认同和接纳而信任共赢。二是在现实层面着力打通医者和病人各自需求与满足之间的矛盾，树立整个社会“有德”者必有其“得”的正面效应，使医务工作者获得与其奉献相匹配的物质基础；同时保证病人病有所医、医有所能，将“有耻且格”的道德防范作用发挥到最大，为医患共同体的巩固提供相辅相成的价值实现机制和医疗体制保障机制。西格里斯曾描述医患的本质，他认为每个医学行动始终涉及两类当事人——医师和病人，更广泛地说是医学团体和社会，是这两群人之间多方面的关系[8]。只有从团体和社会的更大范围和更高层面，才能更好地发现和处理医患关系遇到的问题。

3 生命终极关怀的缺乏

从有意识开始，人就要面对走向死亡这一事实。中西方死亡文化在关照个体生命、培育健康的生命价值观方面，曾发挥过重要作用。在医学尚不发达之时，对待生命，看待死亡人们尚有“可想象”的空间。如儒家孔子以“未知生，焉知死”的态度注重在世；道家老子以“道法自然”的态度主张生灭自然；佛家以“轮回说”来证明灵魂不灭。西方宗教的传统使之倾向于相信死亡是摆脱“原罪”重新回归上帝的怀抱。但是，随着现代实验医学对死亡本质的不断揭示，生物学意义上心跳停止、呼吸消失成为判断个体死亡的标准。灵魂不朽、生命信仰诸如此类文化设定和生命关照方式被不断解构，甚至成为被否定和批判的对象。当尼采宣布“上帝死了”，意味着生命的终极关怀者退场，死亡成为仅仅与生命体自身相关的事件。

生物医学模式的发展揭开了死亡的神秘面纱，将它赤裸裸地呈现在人的面前；现代性对生命终极关怀者的解构，使人失去了“象征性”的维度，徘徊在焦虑、恐惧和虚无的边缘。前者造成医生“看破生死”“看惯生死”之后对死亡的“无情”，后者使普通人在面对疾病和死亡时缺乏“看淡生死”的豁达优雅。于是在医生和病人之间形成了生命的异乡人。

生命的异乡人本质在于以生命关怀为核心的人文关怀能力的缺乏以及大众豁达的疾病观和死亡教育的缺失。现代社会工具理性的高扬和生物医学模式的发展，使医学的社会属性越来越淡，医生的生命关怀被专业化能力要求僭越和弱化。因此，培育和提升人文关怀能力，是从医者方面做出复归医患“同乡人”的必要努力。具体可以从三个方面入手：一是提高医学生培养中医学人文课程的质量，多措并举培养学生的同理心和共情能力。有医学专家提出，医者在入医门之前应首先具备敬佑生命的情怀，愿意帮助病人，做他们的精神支柱，这与新时代“卓越医生培养计划”中注重医学精神涵养的要求非常吻合，成为提升未来医者生命关怀能力的有效途径。二是发展精准医学等新的医学领域，形成以个性化医疗服务为核心的精准医学模式，改变传统医疗以疾病为中心的理念，从医学本身出发去关爱个体、重视生命。三是推广叙事医学，提倡医者把规范病历之外的细枝末节、心理过程乃至家属的感受记录下来，增加医学的温情，使之更加富有人性，弥合工具理性与人性的鸿沟，丰富人类对生死、疾苦的理解和认知。

生、老、病、死构成了人完整的生命轨迹，患病和死亡是每个人必经的人生过程。现代医学虽然已经揭示了疾病和死亡的生物学本质，但是对部分病人及其家属而言，依然无法正视疾病与死亡，缺乏科学看待死亡的态度和对疾病的忍耐。王永炎院士指出，“求医不甘心，逢死不瞑目”反映了目前很多病人的社会心态[9]。从这个意义上说，一个“合格的病人”是和谐医患关系的重要构成部分，而培养豁达的疾病观、推广全民死亡教育是“合格病人”养成的关键。首先，既要充分利用信息化时代医学知识传播普及的优势，以艺术、文学等多种形式提高全民对健康和疾病认知的科学性，又要健全医学专业权威发声渠道，防止“XX百科”对病人疾病的误导。其次，分阶段、分层次制定适合国情民情的生命教育路线，运用家庭教育、学校教育等多种模式，帮助大众形成豁达的疾病观和科学的死亡观。最后，从文化层面为个体生命建构安身立命的精神家园，个体不仅在现实生活中渴望有形的居所，精神上亦需要获得认同和安定。在面对疾病和死亡时，可以肯定的一点是藏传佛教徒比普通人能够更从容地接受它，原因就在于前者在精神上获得了安身立命。

4 结语：“异乡人”向“共同体”复归

基于医患之间遭遇的“异乡人”难题，为医学的工具理性与医者的价值理性之间找到平衡；为新的伦理实体建构提供理论和制度支撑；为个体生命寻求安身立命的基础，是开启“异乡人”“归乡之路”的现实努力。医患之间本应是命运共同体，在一致对抗疾病的目标下彼此获得价值认同。恩格尔哈特说，医患之间从道德异乡人到道德共同体，是一个进步的过程与和谐之旅，是蒙难者(病人)与拯救者(医者)的共同成长。从“异乡人”到“同乡人”的关键是找到由“异”到“同”的最大通约。

首先，打破唯技术论的影响，回归医学的初心，重塑医学精神，建构医患命运共同体理念作为医患关系和谐发展的理论基础。把医和患视为休戚与共，各自从对方身上获得自身价值肯定的共同体，为医患关系发展提供更为广泛的共识和理论基础。有学者提出：“当重大流行病事件或灾难事件发生时，医患关系往往会处于短暂的‘感恩期’。”[10]因为病人在具体的情境中，切实感受到了医者用生命关爱生命的忘我奉献。

其次，建构新的价值合理性坐标，提高伦理能力，健全以伦理为主的社会支持系统。莫兰[11]在《伦理》中指出：“21世纪的今天，全球世界危机四伏，社会分崩离析……于是，我们不得不寻找个体和社会中创新的和再生的力量……”这一描述反映出现代人普遍面临的生存难题根源于个体对如何“在一起”的困惑，即伦理能力的式微。社会转型与文化转轨叠加，造成个体生存焦虑，呈现出医疗领域医患关系紧张的现象。学会伦理地思考问题，以伦理的方式“在一起”成为应对个体生存焦虑的可能路径，成为医患关系经济化、法律化之后为个体行为提供合理性基础仅有的选择之一。

最后，加强全民生命教育，打破医患之间的利益博弈，建立完善的医疗保障体制机制，切实维护病人和医者双方的权益。现实制度建设不仅要为病人的利益提供保障，还应兼顾医者正当权益的实现。尤其是在当前医患关系背景下，医者的权益极易被误解，造成医者被污名化的困境。健全的保障体制机制，应该在病人和医者之间做到利益平衡，唯有如此，才能实现医患和谐发展的持续性，这是医疗体制改革着力的方向和目标。

总之，医患之间无论是从人类学中的“类”意义，还是从医乃仁术、仁者爱人的推理出发，医患之间都天然地构成了一个共同体。唯有走出工具理性的误区，恢复医学的人本属性，在医患之间建立伦理的共同体理念，为双方的价值合理性找到最大的公约数，并提供现实的制度治理保障，才能真正实现医患由“异乡人”到“同乡人”的复归，医患和谐之音才可以常奏不衰。