虞曼青 傅晓丹 季伟琴 张险峰 俞灵莺

患者 女，48岁。2019年12月3日因“胸闷、心悸5 d，腹痛4 d”收治入浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院。患者5 d前因胸闷、心悸就诊于外院，查血清钙4.33 mmol/L，诊断为高钙血症，急诊血液透析治疗后出现上腹部疼痛，呈持续性锐痛，向后背部放射，伴恶心无呕吐，并逐渐发展至全腹痛，查血淀粉酶进行性升高（最高达2 226 U/L），考虑为高钙危象、急性胰腺炎，予以抑酸抑酶等治疗后，腹痛较前缓解，血液透析治疗期间出现头痛，伴发热，最高38.6℃，后转至本院就诊。既往史：慢性肾功能不全（CKD 3期，病因不明）、肾性贫血病史13年余，肾性高血压9年余，长期口服苯磺酸氨氯地平片5 mg/次，1次/d，血压控制可；患有痛风、子宫肌瘤病史；青霉素皮试阳性。个人史和生育史无殊，母亲有高血压病史。入院查体：体温37.4℃，血压106/55 mmHg，呼吸20次/min，脉搏80次/min，氧饱和度 99%；上腹部、右下腹明显压痛，麦氏点可疑阳性，双肾区叩痛（+），余查体无殊。入院前（11月29日）外院辅助检查：血清钙离子4.33 mmol/L，尿素 25.03 mmol/L，肌酐 318.8 μmol/L，尿酸 682 μmol/l，淀粉酶 2 226 U/L，脑钠肽（BNP）1 585 pg/ml。入院后完善相关检查，血常规：WBC 8.0×109/L，中性粒细胞84.2%，CRP 153 mg/L，ESR 63 mm/h；生化：白蛋白 31.3 g/L，尿素 16.18 mmol/L，肌酐 173 μmol/L，尿酸 116 μmol/L，葡萄糖7.65 mmol/L，β- 羟丁酸 577 μmol/L，血清钙离子3.83mmol/L，无机磷1.60mmol/L，血淀粉酶484 U/L；甲状腺功能：游离T34.96 pmol/L，游离T439.11 pmol/L，促甲状腺素 0.009 mIU/L；贫血 5项：促红细胞生成素61.93 IU/L，抗内因子抗体1.03 kAU/L，铁蛋白 265.14 μg/L；尿 肾功能：尿微量白蛋白102.20 mg/L，尿微量白蛋白/肌酐63.9 mg/mmol，尿白蛋白/尿肌酐564.66 mg/G；血培养：无细菌生长；Fib 3.37 g/L，D- 二聚体 8 410.0 μg/L；维生素 D 3 μg/L，骨代谢标志物：骨钙素214 ng/ml，β-胶原特殊序列＞6 000 pg/ml，总1型胶原氨基酸延长肽319 ng/ml，甲状旁腺激素（PTH）597 pg/ml。甲状腺超声检查示右侧甲状腺后方结节，考虑甲状旁腺来源可能，甲状腺右叶来源待排（图1）。……