王燕萍，李长平，陈忠

(上海交通大学附属第六人民医院心内科，上海 200233)

心力衰竭是多种原因引发的心脏收缩功能和(或)舒张功能障碍，导致静脉回心血量无法充分从心脏泵出，从而引起一组复杂的临床综合征。随着社会的发展，我国老年人口不断增加，慢性病的患病率不断升高，致心力衰竭的患病率也不断升高。2019年心力衰竭流行病学调查显示，目前我国35岁以上人群心力衰竭的患病率已达1.3%[1]。根据左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)可将心力衰竭分为射血分数保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)，LVEF≥50%；射血分数中间值的心力衰竭，LVEF为40%～49%；射血分数降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)，LVEF<40%[2]。近年来，随着治疗HFrEF的药物不断开发和成功应用，HFrEF患者的生存率逐步提升，但HFpEF患者的生存率并未明显改善，其发病率呈逐年上升趋势[3]。HFpEF的病理生理机制复杂，包括全身炎症反应、心肌纤维化、血管僵硬、心外膜脂肪组织积聚[4-5]。HFpEF与年龄、遗传倾向、生活方式等密切相关，被认为是一种典型的老年综合征[6]。目前HFpEF患者的治疗主要采取改善症状、治疗心血管基础性疾病和合并症、早期干预心血管疾病危险因素等综合性治疗手段，尚无确切的改善患者临床预后的药物。现就HFpEF的药物治疗进展予以综述。

1 血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂

血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂是肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)拮抗剂的两类代表药物。RASS的失调性过度激活贯穿心血管疾病的整个过程。HFpEF的特征包括舒张功能受损、心肌间质纤维化、左心室肥大，而激活RAAS可导致动脉和心脏纤维化、僵硬[7]。近年来，关于HFpEF治疗的多中心临床研究均未找到RASS拮抗剂可改善HFpEF患者临床预后的确切证据。CHARM-Preserved(Candesartan in heart failure:Assessment of reduction in mortality and morbidity-preserved)研究显示，坎地沙坦未能显著降低HFpEF患者的心血管死亡率，但可明显降低患者的心力衰竭再住院率[8]。PEP-CHF(Perindopril in elderly people with chronic heart failure)研究显示，与安慰剂组相比，培哚普利组HFpEF患者的运动耐力和临床症状改善，但对患者的心血管预后无显著影响[9]。I-PRESERVE(Irbesartan in heart failure with Preserved)研究显示，厄贝沙坦治疗未能改善HFpEF患者的心血管预后[10]。以上研究均未能证明，RAAS拮抗剂治疗能改善HFpEF患者的临床预后。……