姜江芬，孙雅逊，杨丽黎，潘伟忠，傅国胜

1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016；2.龙游县人民医院，浙江龙游 324400

法布里病(Fabry disease)是一种罕见的X连锁遗传性疾病[1]，其代谢缺陷是由于溶酶体水解酶α-半乳糖苷酶A(alpha-galactosidase A，α-Gal A)缺乏而导致代谢底物酰基鞘鞍醇三己糖(globotriaosylceramide，Gb3)在多种细胞的溶酶体内蓄积，如血管内皮细胞、血管平滑肌细胞、心肌细胞、瓣膜纤维细胞和心脏传导纤维，肾小球、肾小管和肾间质细胞，自主神经节和背根神经节等，引起心、脑、肾、神经组织等病变。法布里病的临床表现多种多样，缺乏特异性，且存在着性别和发病年龄的差异[2]，容易漏诊或误诊。近年来，随着基因检测技术的发展，法布里病的诊断效率逐渐提高，报道的病例多以肾损害为主[3-6]，同时累及心脏与肾脏的案例护理鲜有报道。2019年9月，浙江大学医学院附属邵逸夫医院CCU收治了1例以心肌肥厚及肾功能不全为主要表现的法布里病患者，经过对症治疗和护理，患者症状缓解，入院第17天病情好转出院，继续居家康复。现将护理体会报道如下。

1 病例简介

患者，女，57岁，因“反复胸闷气急5年，加重3周”于2019年9月9日入浙江大学医学院附属邵逸夫医院急诊，以“法布里病、左心室肥厚、心功能Ⅳ级、慢性肾功能不全Ⅲ期”收住入CCU。患者高血压病史21年，半年前基因检测确诊为“法布里病”。入院时意识清楚，体温36℃，心率99次/min，呼吸18次/min，血压92/76 mmHg，SpO295%；静息下胸闷及气促明显、夜间端坐呼吸、双下肢凹陷性水肿，呈心力衰竭终末期表现。心电图示心房颤动心律伴频发室性期前收缩，心脏彩色超声示肥厚型心肌病失代偿期；双肾动脉彩色超声示双肾动脉阻力增高。实验室检验：脑钠肽前体(NT-proBNP)>25 000 pg/ml，钾4.31 mmol/L，尿素8.07 mmol/L，肌酐141 μmol/L，估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)21.1 ml/min，血浆白蛋白27.1 g/L，尿蛋白++++，低密度脂蛋白胆固醇5.58 mmol/L。入院后采用利尿、抗凝、改善心室重构等对症支持治疗。住院期间持续心电监护，根据患者病情变化选择合适的氧疗方式，进行液体管理，并逐步完善心肾联合移植前各项准备工作。入院第7天，患者主诉重度胸闷、气急，心电监护示快室率心房颤动心律，心率105～108次/min，予同步电复律，恢复窦性心律后心室率有所下降，维持在59～76次/min，患者主诉不适症状缓解，考虑患者的基础窦性心率较慢，未予抗心律失常药物治疗。入院第17天患者病情稳定出院，继续居家康复。

2 护理

2.1 有效的液体管理

本例患者以心肌舒张功能异常的舒张性心力衰竭表现为主，入院时胸闷、气促明显，双下肢凹陷性水肿，尿量偏少，抗心力衰竭治疗是关键，而进行有效的液体管理，保持出入量和水电解质的平衡是护理的重点措施。责任护士告知患者限水限钠的必要性，做好相关宣教工作，精确统计每日出入量(包括出汗等非显性失水)，按医嘱隔天监测血电解质，重点关注血钾、血钠及肌酐等，为患者的液体管理尤其是利尿剂的调整提供了强有力的依据。患者入院时，常规给予呋塞米和螺内酯联合利尿；入院第3天，测患者血钾4.35 mmol/L，为避免血钾过高，改用更强效的托拉塞米利尿，之后血钾维持在4.34～4.84 mmol/L；入院第9天，血钾降至3.25 mmol/L，加用螺内酯；入院第10天，患者血钠处于正常低限水平(136 mmol/L)，加用只排水不排钠的利尿药托伐普坦；入院第13天，为患者出院作准备，将利尿药物由注射剂改为片剂。遵医嘱应用利尿剂的同时，密切关注患者尿量、尿色及透明度，避免发生长期利尿导致的低血容量及急性肾损伤。经以上液体管理措施，多次调整利尿方案，本例患者尿量逐渐增多，由入院第1天的900 ml增至第10天的2 900 ml，且尿色清，未发生急性肾损伤表现，并在保证水电解质平衡的基础上，心力衰竭症状得到了改善，室性期前收缩减少。

2.2 营养与饮食指导

Gb3在肾脏中蓄积可致肾损伤，出现蛋白尿、水肿及高脂血症等肾病综合征症候群。本例患者表现为大量蛋白尿(尿蛋白++++)伴低蛋白血症(血浆白蛋白27.1 g/L)，营养上处于负氮平衡状态，但由于肾功能不全，忌高蛋白饮食。为解决蛋白丢失过多无法及时补充这一难题，责任护士结合患者具体情况，辅以个体化营养指导，合理安排膳食。采用优质低蛋白饮食，蛋白供给以牛奶、鱼等动物蛋白为主，限制豆类等植物蛋白类食物摄入，同时每天额外补充2勺乳清蛋白粉。遵医嘱予复方α-酮酸片，配合低蛋白饮食预防蛋白代谢失调而引起的损害，并且指导患者餐间服用，以使其充分吸收并转化为相应氨基酸；因复方α-酮酸片存在高钙血症不良反应，同时关注患者血钙水平，一旦出现高钙血症则减少维生素D及其他含钙食品的摄入。本例患者住院期间血钙维持在2.01～2.32 mmol/L。因长期联合利尿，本例患者钾的摄入量根据出入量及电解质水平进行调整，入院后前8 d，经各种对症治疗和护理，出入量平衡，血钾维持在4.34～4.84 mmol/L，为避免血钾升高，忌海带、香蕉、橙子等含钾高的食物；入院第9天因出现低钾血症，予口服补钾，改为高钾饮食。此外，限制患者摄入富含脂肪和胆固醇的食物，以低盐、低脂、清淡饮食为主。本例患者住院期间未发生高钙血症，且随着心功能的改善，食欲逐渐好转，但经以上营养与饮食指导，其低蛋白血症无明显改善，除肾脏原因外，考虑为法布里病累及胃肠道所致。

2.3 预防血栓栓塞

血栓栓塞的发生主要与血管壁损伤、血流速度减慢、血液高凝状态有关。本例患者近两年来一直为持续性心房颤动心律，CHA2DS2-VASc评分[7]5分，HAS-BLED评分[8]1分，且伴肾病综合征，血液呈高凝状态，加上处于心力衰竭终末期，长期卧床、利尿，具有较高的并发血栓栓塞的风险。遵医嘱继续予Xa因子抑制剂(利伐沙班)进行抗凝，并密切关注出血风险，重点关注有无头痛、呕吐、视物模糊等颅内出血迹象，同时关注患者肾功能情况。其次，做好相关护理防治措施。患者入院初期卧床期间，抬高下肢以促进下肢静脉血回流，指导患者进行趾、踝、膝关节等单关节的主动屈伸及环转运动，并指导家属动作轻柔地辅助患者行膝关节的被动屈伸运动，以主动与被动运动相结合的方式预防下肢深静脉血栓形成。入院后第8天，患者情况稳定，间断吸氧，鼓励其离床活动，责任护士协助患者逐步完成由坐在床沿到在陪护搀扶下病区内活动。利尿期间避免过度限水导致血容量不足、血液黏稠度增加、血流缓慢等诱发血栓栓塞的因素。保护局部血管，尽量减少不必要的穿刺，同时避免同一部位反复穿刺，以免损伤血管内膜，增加血栓形成风险。此外，关注血栓形成的先兆症状和NT-proBNP、肌钙蛋白等心房颤动患者脑卒中风险重要预测因素[9]。电复律也可导致心房血栓脱落，引发栓塞，故电复律前原则上应行经食道心脏彩色超声的再次评估。本例患者因当时无法耐受脱离无创呼吸机，未能行经食道心脏彩色超声检查，主管医生权衡利弊，复律前与患者及家属进行了充分沟通及告知，患者于入院第7天在未行经食道心脏彩色超声评估的情况下行同步电复律，双向波150 J一次即成功转窦性心律，住院期间未发生血栓栓塞及抗凝相关出血。

2.4 心肾联合移植前准备与遗传咨询

法布里病的治疗措施主要包括特异性治疗和非特异性治疗[10]，其中酶替代特异性治疗十分昂贵，且因条件所限，在国内尚无法实现。本例患者的非特异性治疗主要包括改善心、肾功能方面的对症治疗。患者eGFR低于30 ml/min，考虑到心脏移植术后环孢素长期治疗的叠加肾毒性，所以对于该患者最理想的治疗策略是心肾联合移植。经患者及其家人的慎重考虑，患者已在“心脏移植注册系统”中登记，目前等待心脏移植中，并已完善部分移植前检查准备。法布里病为X连锁遗传性疾病，明确患者为先证者后，同时收集家族史等相关资料，并对多个家族成员进行基因检测。患者儿子存在相同的GLA基因突变，由于缺乏对应的等位基因，所以其临床表现相对于患者而言出现得更为早期和严重。一般来说，对于此类高风险患者家族应尽可能早采取筛查和降低风险的措施，并通过遗传咨询、辅助生殖技术进行其后代法布里病的规避。

3 小结

法布里病较为罕见，本例患者病情较复杂，以心肌肥厚伴肾功能不全为主要表现，治疗、护理难度大。通过有效的液体管理，辅以个体化的营养和饮食指导，预防血栓栓塞，结合针对性的心肾联合移植前准备与遗传咨询，在改善患者心、肾功能的同时，帮助患者及家属正确认识疾病，为下一步心肾联合移植奠定了良好的基础。