王仁芳，徐珏华

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

全内脏反位(situsinversustotalis，SIT)又称“镜面人”或“镜像人”,是指人的心脏、肝脏、脾脏、胆囊、肾脏、胃、肠等器官的解剖位置与正常人完全相反[1]。其发生机制目前认为可能是染色体及其携带的基因异常，或者胚胎发育期间旋转不良导致。腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)为最复杂的肝胆外科手术之一，其术后并发症发生率较高[2]。SIT伴胆总管下段癌行LPD的病例极为罕见，围术期护理鲜有报道。浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科于2018年3月收治1例SIT伴胆总管下段癌患者，多学科联合诊治后行LPD，经治疗和护理后，患者病情稳定，顺利出院，并按时完成术后9个疗程的口服化疗，术后1年复查无肿瘤复发。现将护理体会报道如下。

1 病例简介

患者，女，62岁，因“纳差伴恶心、消瘦2月余，发现胆总管占位1 d”于2018年3月19日入院。患者既往有抑郁病史，情绪低落，夜间无法安睡，患病以来胃纳下降，进食时伴有恶心，体质量在2个月内减少3.5 kg。入院时查体：身高151 cm，体质量47 kg，体质指数(BMI)19.82，营养风险筛查2002(NRS 2002)3分，腹部CT检查显示镜面右位心，内脏反位；胰、胆管双扩张，诊断为“胆总管下段癌、SIT”。入院后进行心理护理、营养评估和干预，完善术前准备，于4月4日全身麻醉下行LPD，手术过程顺利，复苏后安返病房，术后第5天，患者出现恶心，呕吐出墨绿色液体，行食道造影检查提示胃肠吻合口造影剂通过轻度受阻，予禁食、解痉、肠内营养等对症支持治疗，患者胃肠功能逐渐恢复，过渡至自主饮食，于术后35 d病情平稳出院，术后2个月开始行替吉奥口服化疗，共9个疗程，术后1年复查无肿瘤复发。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1医护人员反向思维训练

SIT行腹腔镜手术最大难度体现在术者手术操作过程中思维定势、视觉反位、右手反位操作，往往不适应[3]。由于患者解剖位置特殊性，手术操作难度比较大，只有打破思维定势，进行反向思维训练，才能更好地配合手术。术前医疗组针对该患者进行了反向操作练习。护士长对护理人员进行脏器反向的急救护理、病情评估；组织科内培训，学习SIT患者解剖位置的特异性；培训科内护士正确进行心电图、心电监护仪、除颤仪的使用，如肢体导联与左右手反接，胸导联V1～V6按V2、V1、V3R～V6R顺序描记心电图；设定急救场景，启动应急反应系统“999”或“快速反应小组(RRT)”，病区护士迅速做出应对措施，对患者实施救治。经过术前一系列训练及场景模拟，医护人员能针对SIT患者进行仪器、设备的应急使用，且能根据患者病情变化正确启动早期预警。本例患者围术期未出现应急事件。

2.1.2手术标记和手术交接

为保障患者手术安全，科室护士制作特殊标识“镜面人”，粘贴于患者手腕带上和病历夹上。患者行各项检查前，责任护士与检查科室进行电话沟通，告知患者的特殊性，并在患者检查申请单上粘贴“镜面人”特殊标识，确保检查准确顺利进行。术前护士协助医生使用黑色记号笔进行手术部位标记，并双人核对患者《手术安全核查表》，包括患者姓名、病案号、手术方式、手术部位等。经过医护人员及时、有效的沟通，本例患者在检查、治疗期间未出现医疗差错及不良事件。

2.2 术中护理

术前手术医生和器械护士进行手术推演，熟练掌握手术进程。在手术过程中严格执行《手术安全核查表》中的核查内容，即在手术实施过程中为确保患者安全需要进行的核查，包括麻醉实施前、手术开始切皮前、患者离开手术室前的核查。术中医生调整自身手术站位，主刀医生及助手站位与普通LPD手术相反，进行相应部位逆行切除及吻合。术中护士密切监测患者生命体征，进行常规护理。术毕反向放置引流管并正确标记引流管。经过手术推演及严格核对，该例患者手术过程顺利，复苏后安返病房。

2.3 术后护理

2.3.1胃排空障碍的护理

本例患者手术时间持续9 h，术后第5天，患者出现恶心，呕吐出墨绿色液体，行食道造影检查提示胃肠吻合口造影剂通过轻度受阻，发生C级胃排空障碍[4]。文献报道胃排空障碍是LPD术后常见的并发症之一,其发生率为6%～57%[5]。目前，LPD后胃排空延迟的发生机制尚未明确,暂无文献报道SIT患者与胃排空障碍有直接关系。但有文献显示，胃解剖结构、迷走神经损伤、手术时间过长、焦虑抑郁是导致胃排空障碍的重要原因，且吻合方式是降低胃排空障碍的保护因素[6-9]，LPD术后胰胃吻合较胰肠吻合更能有效降低术后胃排空障碍的发生率。本例患者解剖结构及血管神经走向异常，手术时间长，行胰肠吻合，增加了术后胃排空障碍发生的风险。因此科室制定个体化护理评估方案，结合加速康复理念进行多样化护理干预。早期活动结合药物干预：消化科及精神科医生会诊，加用氟哌噻吨美利曲辛片口服，以缓解患者焦虑、抑郁情绪，同时缓解胃肠道症状[10]；制定患者术后早期活动评估表，评估、记录患者术后具体的活动时间、距离、强度以及活动后的不适表现，通过评估表的记录，及时调整措施，促进患者胃肠道功能恢复。营养科医生制订营养支持方案：通过鼻肠管滴注疾病特异型肠内营养乳剂(TPFD)1 000 ml/d，速度为20～100 ml/h，逐渐过渡至自主饮食。治疗期间患者血糖波动在6.1～24.6 mmol/L，血清钾波动在3.56～4.22 mmol/L，无腹胀、腹泻。标记定位听诊肠鸣音：正常情况下以右下腹为肠鸣音的听诊部位，肠鸣音4～5次/min，而该患者为SIT，护士每4 h听诊1次，用记号笔标注左下腹固定位置进行听诊，并及时记录患者肠鸣音情况。患者术后第1天肠鸣音弱，1～2次/min，指导患者早期下床，进行加速康复训练，术后第2天患者肠鸣音逐渐恢复，听诊肠鸣音3～5次/min。经过药物及营养干预，护士对患者早期活动的监督及病情的监测与干预，患者逐渐恢复胃功能，病情平稳，于术后35 d顺利出院。

2.3.2延续性护理

延续性护理干预是一种以患者需求为核心的护理模式，使出院的患者能得到持续的卫生保健。因该患者有抑郁病史且文化程度低，为强化患者心理认知，出院前护士指导患者了解自身器官的位置，给家属提供反向图解，在就诊记录上标注“镜面人”，为患者设计“镜面人”口袋卡，方便患者后期就诊。对患者进行全方位评估，包括经济、陪护、交通、居住环境等方面。患者家庭成员和睦，可以提供固定1～2人陪护，陪护人员文化程度为初中至高中，可以监督患者服药及复查；患者家庭住址离浙江大学医学院附属第二医院约1 h车程，可以保证共定期至医院复查；患者居住环境安静，居住在一楼，可以每日达成活动目标，有利于患者心身恢复。在出院前1～3 d，随访医生和护士开始对患者及家属进行出院宣教，告知随访方案，取得患者及家属知情同意；随访护士向患者发放科室自行设计的《出院健康教育手册》，出院后进行追踪随访，随访时间为出院后1周、2周、4周、8周，此后每3个月进行电话随访。患者从术后2个月开始口服替吉奥胶囊进行化疗，至2018年12月，共9个疗程，期间无明显药物不良反应。告知家属保管药物注意事项，每天协助患者服药到口，进行药物及饮食宣教。一年来患者情绪稳定，定期复查血常规、肝功能，并进行MRI及CT检查，均未见肿瘤复发。

3 小结

SIT行LPD术尚属罕见，手术风险高，护理难度大，预见性评判患者病情变化及潜在风险至关重要。护理要点：强化医护人员反向思维训练，提高应急能力，完善术前准备，正确进行手术标记和手术交接；术中严格落实手术安全核查制度，保障患者安全；术后在加速康复理念下对患者实施个体化评估方案并进行护理，注重术后胃排空障碍的护理，做好延续性照护,从经济、陪护、交通、居住环境等方面评估患者，定期随访关注其病情动态。