张思越 甘建和

我国约有7 000万乙型肝炎病毒(HBV)感染者[1]，其中部分患者会出现自发的肝炎急性加重进而转为慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)。而发生ACLF后的患者通常会合并肝外器官衰竭，除肝移植外，肾上腺皮质激素、人工肝等治疗手段疗效都较为有限，因此ACLF患者90 d病死率可达60%～70%[2]。

一、诊断标准

ACLF这一概念自从首次被提出便存在着不同的定义及诊断标准。2006年中华医学会感染病学分会制定了我国首部《肝衰竭诊治指南》，并在2018年的修订版中定义ACLF的临床诊断标准为：在慢性肝病(chronic liver disease，CLD)基础上由各种诱因引起的肝及肝外器官衰竭，伴随迅速加深的黄疸(血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1 μmol/L)和出血表现(PTA≤40%或INR≥1.5)。并依据CLD的不同将ACLF分为3型，即在慢性非肝硬化基础上发生的A型，在代偿性肝硬化基础上发生的B型和在失代偿期肝硬化基础上发生的C型[3]。目前国外较为常用的ACLF诊断标准主要有以下三种：首先是亚太肝脏研究协会(APASL)在2009年首次公布，并在2019年更新的诊断标准：在先前诊断或未诊断的慢性肝病、肝硬化基础上出现的急性肝损伤，表现为黄疸(血清胆红素≥5 mg/dL)和出血倾向(INR≥1.5或PTA<40%)，并在4周内出现临床腹水和(或)肝性脑病，28 d病死率高[4]。其次是欧洲慢性肝功能衰竭研究协会(EASL-CLIF)在一项大规模多中心的前瞻性研究中使用的诊断标准，即：CLD患者(1)仅合并肾功能衰竭(SCr≥2 mg/dL)；(2)SCr在1.5～1.9 mg/dL之间和/或轻度至中度肝性脑病的肝脏、凝血、循环或呼吸单一衰竭；(3)SCr在1.5～1.9 mg/dL之间合并脑衰竭；(4)有两个或以上器官衰竭[5]。最后是北美终末期肝病研究联盟(NACSELD)的诊断标准，即CLD基础上出现2个或2个以上器官衰竭的患者，根据West Haven标准定义为Ⅲ级或Ⅳ级肝性脑病、体循环休克(平均动脉压<60 mmHg或充分液体复苏后仍需使用血管加压药)、需要机械通气，以及需要透析或其他形式的肾脏替代治疗[6]。可以发现亚洲地区所采用的诊断标准更加关注肝功能衰竭，而欧美地区则更关注器官衰竭。近期有一项研究对比了CLIF-C、APASL和NACSELD诊断标准对ACLF患者28和90 d预后的判断能力，发现CLIF-C的表现更好[7]。

二、危险因素

造成CLD急性加重的诱发因素有很多，例如嗜肝病毒感染(如HBV再激活，HBV合并HDV感染，HAV或HEV感染等)、肝脏局部缺血(如低血压、手术、创伤等)、药物引起的肝损伤、急性酒精性肝炎、消化道出血、重症感染、门静脉血栓形成等[8]。以上因素会对肝脏造成二次打击，导致严重的肝脏炎症和肝细胞大量坏死，从而导致ACLF的发生。然而，上述诱因在不同国家间的分布存在差异，在西方国家中，急性酒精性肝炎和重症感染为主要诱因；……