周健 管翔 陈志远 李庆国

体外膜肺氧合(ECMO)作为一种便携式心肺旁路，能够支持危重患者与难治性心肺衰竭患者保持循环与氧合稳定数周[1]。主要适应证包括心脏骤停、心源性休克、心脏切开术后休克、难治性室性心动过速以及紧急侵入性手术后的并发症[2]。目前普通肝素(UFH)仍是国际公认的标准抗凝药物，由于个体差异较大，缺乏大规模临床数据用来制定通用的抗凝指南，各中心的抗凝策略趋于个性化。有文献表明，即使各中心根据既往经验采取常用剂量和监测方法，抗凝治疗期间的出血仍然是导致患者死亡的主要原因[3]。密歇根大学发表的40年2 000例 ECMO患者的连续数据表明，在出血与血栓性事件的发生率上，后20年相较于前20年并未得到明显改善[4]。UFH的应用并没有降低ECMO相关的出血及血栓性事件的发生率，患者死亡率依然居高不下。比伐卢定、阿加曲班等新型抗凝药已用于冠动状脉介入治疗患者，部分中心发现其在ECMO抗凝治疗中的可行性，但安全性及具体用法需要进一步探讨。

1 ECMO支持期间凝血改变

在ECMO支持期间，血液暴露于非内皮化的人工表面会引起凝血级联反应，激活凝血因子Ⅹ。活化的凝血因子Ⅹ将凝血酶原转化为凝血酶后，纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，促进血凝块的形成。研究证实在ECMO膜式氧合器(主要是聚甲基戊烷氧合器)中存在纤维蛋白原[5]、血管性血友病因子(vWF)[6]、白细胞[6]、红细胞及血小板[7]等血液成分的吸附现象，但是这些血液成分具体如何吸附到氧合器表面仍有待研究。……