徐娟 刘少稳

心房颤动(房颤)和卒中已成为老龄化社会的流行病。与房颤相关的卒中多为心房血栓脱落导致动脉栓塞，起病较急，进展迅速，而因栓子较大引起卒中的梗死面积较大，梗死部位出血发生率较高，抗凝治疗的时机和策略难以平衡。房颤合并出血性卒中患者不但缺血性卒中或体循环栓塞的风险较高，而且颅内出血再发风险也较高，使抗凝治疗策略充满矛盾。本文对房颤合并急性缺血性或出血性卒中患者合理抗凝治疗策略进行阐述。

1 房颤合并急性卒中的抗凝现状

中国国家卒中注册研究Ⅱ (CNSRⅡ)的结果表明，我国房颤合并急性缺血性卒中患者的抗凝治疗严重不足，出院时抗凝治疗率仅为19.4%。德国柏林房颤注册研究结果提示，房颤合并急性缺血性卒中患者出院时的抗凝治疗率为81.3%。我国房颤患者的抗凝治疗率与欧美国家相比差距明显。担心出血和患者拒绝治疗是我国房颤合并急性缺血性卒中抗凝不足的主要原因[1]。丹麦注册研究提示，合理抗凝治疗可有效降低房颤合并脑卒中患者的死亡率[2]。2020年欧洲心脏病协会(ESC)房颤诊断与管理指南指出在急性缺血性卒中合并房颤的卒中二级预防中如果没有抗凝治疗的禁忌证，推荐长期应用抗凝药物预防卒中，并强调对于合适患者应首选非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药(NOAC)(Ⅰ 类推荐，A类证据)[3]。口服抗凝药物患者颅内出血发生率为0.3%/年～0.6%/年[1]，其中46%～86%是脑实质出血，13%～45%是硬膜下出血，1%～8%是蛛网膜下腔出血。……