张 航 石凤梧 刘 苏 马千里 安景辉

河北医科大学第二医院心脏外科 河北石家庄 050000

1 病历资料

患者，女，71岁，主因间断胸闷、心悸8个月，加重15d入院。查体：神志清醒；双肺呼吸音粗、满布湿性啰音；心率87次/min，律齐；主动脉瓣第一听诊区可闻及收缩期杂音、第二听诊区可闻及舒张期杂音；腹部膨隆，肝区压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及；下肢轻度凹陷性水肿。入院心电图示：①窦性心律；②左心室肥厚伴ST-T改变。入院经食管超声心动图(TEE)示：主动脉瓣重度狭窄，轻中度关闭不全；左心扩大，左室壁增厚，二尖瓣轻度关闭不全。Teichholz法测量射血分数(EF)约为60%。主动脉瓣上流速为524cm/s、跨瓣压差为63mmHg，左室大小为53mm。多层螺旋CT(MSCT)主动脉(胸主A+上腹A+下腹A+髂A)血管造影示：①术前测量值：瓣环 29.3×32.2mm、主动脉窦39.9mm、窦管交界30.9mm、左室流出道20.4mm、左冠开口距离10.3mm 、右冠开口距离9.2mm、左股6.8mm 、右股5.3mm、瓣环上4cm 、升主横径35.6mm、左室流出道与升主夹角153.6°。②主动脉瓣三叶伴增厚钙化。冠脉造影示：右优势，左主干未见明显异常；左前降支散在斑块浸润，对角支中段可见一局限狭窄约90%；左回旋支散在斑块浸润，近段可见约80%局限狭窄；右冠散在斑块浸润，第二转折前可见约70%局限狭窄。实验室检查示：BNP-前体脑钠肽(NT-proBNP):1542pg/mL，其余结果无异常。综合诊断：①心脏瓣膜病 ：主动脉瓣狭窄伴关闭不全，二尖瓣关闭不全；②冠心病： 不稳定型心绞痛；③高血压3级: 很高危；④心力衰竭： 心功能IV。美国胸外科医师协会评分(STS)8.5分，三位心胸外科医师评估本例患者为外科手术高危。

行一站式经导管主动脉瓣置换术+经皮冠状动脉介入术(TAVR+PCI)术。麻醉成功后，自颈部穿刺置右室起搏导管。肝素化1mg/kg,经左股部切口置6F鞘管，送入6F SAL1.0导引管至右冠脉开口。Sion导丝到达右冠脉远端，应用2.5mm×15mm Sprinter球囊以10atm×10s预扩张病变后，以16atm×10s在第二转折处植入NANO 4.0mm×21mm药物支架一枚；应用4.0mm×9mm NC Sprinter球囊以18atm×10s后扩张。术后支架膨胀良好，无夹层和血栓形成，无边支闭塞，心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流分级为3级，撤出球扩系统。经左股部切口置猪尾导管，行升主动脉造影，见主动脉瓣弥漫并明显大结节样钙化。右股部纵切口约5cm,游离股动脉并绕带。右股动脉穿刺置入20F鞘管，置入AL2导管、导丝引导下，经主动脉瓣瓣口送超硬导丝达左室。沿导丝置入球囊扩张管，在超速起搏(180次/min)下以25mm球囊扩张1次，导管造影测试，无返流；沿导丝置入系统在超速起搏下置入VENUS-A 29启明生物瓣，置入瓣膜定位好，但出现一过性III度A-V Block，自动缓解。行主动脉根部造影，见瓣膜开放好，未影响冠脉开口，舒张期无返流。TEE检查显示瓣膜启闭好，瓣口流速不高，极轻返流。撤出置入系统及导丝，缝合左、右股动脉切口，检查无出血，缝合股部皮肤切口。术后患者神志清醒、合作，自主呼吸恢复，循环稳定，血气各项指标达标，给予即刻拔除气管插管。术后安返ICU，给予心外科特级护理、呼吸机辅助呼吸、抗感染、营养心肌等综合治疗。

患者于术后第3天康复出院，复查TEE示：TAVI术后主动脉人工生物瓣功能正常；少量瓣周返流；二、三尖瓣轻度关闭不全。Teichholz法测量EF约为：68%，左室大小为：53mm。术后1周复查化验：NT-proBNP 625pg/mL。术后3天复查心电图示：①窦性心律；②房性早搏；③完全性左束支阻滞。

2 讨论

主动脉瓣狭窄为常见的主动脉瓣病变,常由先天性病变、炎症后瘢痕形成、退行性改变引起，可导致患者左室后负荷明显增加、心肌明显肥厚、心排量大大降低，患者出现胸闷、胸痛、心悸、乏力，甚至晕厥等症状。目前，风湿性炎症后瘢痕形成仍是导致主动脉瓣狭窄的主要原因，其次有先天性主动脉瓣狭窄以及退行病变性主动脉瓣狭窄[1]。主动脉瓣狭窄所出现的症状与主动脉瓣狭窄程度有关，轻度狭窄者可无症状；当瓣口面积减小到正常主动脉瓣瓣口面积的1/4～1/3时，即可发生明显的血流动力学改变，出现呼吸困难、心绞痛、晕厥等一系列症状。主动脉瓣狭窄可以多年无症状，且无症状期猝死风险很低(每年<1%)；但大多数患者主动脉瓣狭窄都会进行性加重，一旦出现症状病情会迅速恶化，两年生存率仅为20%～50%。因此，主动脉瓣狭窄可降低患者生命质量，严重威胁患者的生存周期。

主动脉瓣狭窄传统的外科手段为开胸手术，但对于高龄、危重患者而言，因创伤太大无法耐受而增加了手术风险。2002年全球成功实施第一例TAVR，该术式的成功实施，使高龄、高危、有外科手术禁忌的主动脉瓣病变患者看到了重生的希望。TAVR手术以其创伤小、恢复快等诸多优点迅速被广大患者及临床医生所接受，并得以推广实施[2-3]。

本例为主动脉瓣病变合并冠心病患者，在解决主动脉瓣问题的同时我们也关注到冠状动脉狭窄的问题。主动脉瓣狭窄与冠心病在病程进展方面相辅相成。一方面，主动脉瓣狭窄可使左心室射血不畅，血流梗阻，左心室肥厚，心肌耗氧量增大，加重患者冠心病症状；另一方面，冠状动脉严重狭窄，加重了患者的心力衰竭程度，使左心室射血进一步减少，从而使得主动脉瓣狭窄症状进一步加重。虽然目前实施PCI对于主动脉瓣病变合并冠心病患者的益处尚未被明确证实，但现阶段的指南、专家共识及一系列的临床实践均建议对于冠状动脉严重狭窄的主动脉瓣疾病患者在TAVR术中或术前应行PCI[4]。因此，本例依据主动脉瓣病变合并冠心病的TAVR手术原则，行一站式TAVR+PCI。TAVR术的实施减轻了强大的左心室后负荷，而PCI术的实施可使心肌血供显著增加。行一站式TAVR+PCI解决了主动脉瓣病变问题的同时也解除了冠状动脉狭窄的问题，术后患者心功能明显提高，心衰症状缓解，术前的不适症状也有不同程度缓解，患者的生命质量提高。本例术中出现一过性III度A-V Block以及术后出现房性早搏、完全性左束支阻滞，可能与介入瓣膜置入位置较深、自膨式瓣膜自身因素等原因有关。术前选择适宜直径的球囊及瓣膜、术前已存在右束支传导阻滞的患者避免选用自膨式瓣膜、术中避免将瓣膜位置放置过深等，可降低这类并发症的发生率。

综上所述，一站式TAVR+PCI手术难度高、挑战大，但该术式的成功实施可使主动脉瓣病变合并冠心病患者受益，是治疗高龄、高危、有外科手术禁忌患者主动脉瓣病变合并冠心病的最优选择。