韦舒静，蓝文晓，刘永春，潘丽莎，万年峰

(广西医科大学第五附属医院 a.超声科，b.胸心血管外科，广西南宁 530022)

自体心包重建术(Avneo)是日本学者OZAKI等于2011年报道的适用范围更广的主动脉瓣重建术，不仅适用于主动脉瓣关闭不全，还适用于主动脉瓣狭窄、感染性心内膜炎、人工瓣膜心内膜炎以及主动脉瓣环扩张患者，不仅适用于成年人，对儿童也同样适用，临床随访该手术安全有效，并发症少。我院于2017年9月至2019年12月开展了自体心包重建术共25例，现将结果报告如下。

1 资料与方法

选取我院2017年9月至2019年12月胸心血管外科住院有手术指征的主动脉病变患者共25例，其中男19例，女6例；年龄29～80岁，平均(58.2±11.0)岁。25例患者中主动脉瓣狭窄20例，单纯主动脉瓣关闭不全5例。20例主动脉瓣狭窄患者中无单纯狭窄，均有并发病，其中合并关闭不全11例，合并先天性心脏病3例(合并室间隔缺损卵圆孔未闭1例，合并卵圆孔未闭2例)，合并主动脉瘤1例，风湿性心脏病联合瓣膜病变：主动脉瓣狭窄并关闭不全/二尖瓣狭窄并关闭不全5例(其中合并卵圆孔未闭1例)。5例单纯主动脉瓣关闭不全中，主动脉瓣脱垂并关闭不全2例。

美国PHILIPS IE33型超声诊断仪，经胸超声探头S5-1，经食管超声探头S7～3t，频率3～8 MHz。

术前所有患者均采用经胸超声心动图(TTE)检查，常规探查左室长轴切面、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面、左室流出道切面、大动脉短轴切面、主动脉长轴切面，测量心房、心室大小，左室心功能，肺动脉压，记录患者主动脉瓣瓣环、主动脉窦部、窦管结合部、升主动脉内径、左室收缩功能，利用彩色多普勒、频谱多普勒测量并记录主动脉跨瓣流速及跨瓣压差，主要评估主动脉瓣病变程度即狭窄程度及反流程度。手术在全身麻醉、气管插管下进行，患者麻醉后行经食管超声心动图(TEE)再次测量患者窦管结合部内径、瓣膜情况。超声心动图准确测量主动脉瓣环、窦管交界处内径是关键，术者根据窦管交界内径，将固定好的心包根据窦管交界内径制作三个新的瓣叶(见图1A、B、C)，标记各瓣叶中点及瓣叶交界点进行主动脉瓣重建，从瓣环的最底部开始，用5/0的Prolene连续缝合，分别将三个新的瓣叶缝合至瓣叶交界顶端，边缝边调整，并固定于主动脉壁。主动脉瓣重建术后关胸前复跳后再行TEE了解瓣膜开合情况，评估瓣膜功能是否良好。术后TTE再次评估重建瓣膜的情况，主要记录主动脉跨瓣流速及跨瓣压差，有无反流、左室舒张末径、左室收缩功能。每例患者于术后1 W、1 M、3 M、6 M、9 M、12 M进行随访检查。

A.主动脉瓣环测量，B.主动脉窦管交界内径测量，C.新制作的主动脉三个瓣叶

在Avneo中，超声心动图对主动脉瓣病变的评估指标有：主动脉瓣环(AVA)、主动脉窦部(AS)、升主动脉(AAO)、左室舒张末径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)、主动脉瓣跨瓣流速(VPAV)、主动脉瓣跨瓣压差(PGAV)。手术前及手术后主动脉瓣狭窄程度、主动脉瓣反流程度评估标准见表1、表2。

表1 术前及术后主动脉瓣狭窄程度评估标准

表2 术前及术后主动脉瓣反流量的定量诊断标准

2 结 果

术后1 W、1 M、3 M、6 M、9 M、12 M，主动脉瓣跨瓣流速较术前明显减慢，主动脉瓣跨瓣压差较术前明显降低，左室舒张末径较术前缩小(<0.05)；术后1 W主动脉瓣跨瓣压差均较术后9 M、12 M降低(<0.05)；主动脉瓣环、主动脉窦部、升主动脉、左室射血分数在术前及术后各时期中无统计学意义(>0.05)。25例自体心包重建术后主动脉瓣狭窄及反流得到明显改善，左室舒张末径较术前缩小，跨瓣血流最大速度及跨瓣压差下降至正常范围，瓣口反流减少。术后1 W内有2例患者病重自动出院，未能进行超声复查，术后1 W进行超声复查为23例患者；术后1 M、3 M有2例患者因路途遥远未回院复查，超声复查21例患者；术后6 M、9 M，17例患者完成了超声复查；术后12 M，15例患者能完成术后所有6个时间节点的超声复查。术前、术后各项指标测值见表3。

表3 自体心包主动脉重建患者术前及术后各时段超声心动图检查结果

3 讨 论

正常主动脉瓣位于主动脉根部及左室流出道之间，嵌于心脏解剖的中心位置，与各腔室及瓣膜紧密相关，因此主动脉瓣及根部病变的延展可能累及周边任意结构。主动脉瓣常见的病变主要为主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣狭窄是常见的心脏瓣膜病之一，亦是左室流出道梗阻的最常见病因，除继发于心肌病的二尖瓣反流之外，主动脉瓣狭窄是最常见的致死性心脏瓣膜病。主动脉瓣狭窄分为先天性和继发性两大类，继发性主动脉瓣狭窄在国内风湿性心脏病仍是最常见的病因，随着社会经济的发展，在国内老年退行性钙化所致的主动脉瓣狭窄的发病率在逐步增高，其他少见病因有：感染性心内膜炎，如真菌感染、系统性红斑狼疮等。先天性主动脉瓣狭窄瓣膜可为单叶、双叶、三叶、四叶，以双叶畸形较常见，本组25例患者共有20例为主动脉瓣狭窄(占80%)，其中有15例为主动脉二叶瓣(占75%)，尤其在单纯的主动脉瓣中至重度狭窄的患者中，85%是由先天性主动脉二叶瓣或功能性主动脉二叶瓣所致，本组病例中，15例主动脉瓣重度狭窄术中发现有13例为主动脉二叶瓣(占86.7%)。主动脉瓣关闭不全可分为先天性或获得性，主动脉根部和(或)瓣膜病变均可导致主动脉瓣关闭不全，常见原因包括：风湿性心脏病、瓣膜退行性变、感染性心内膜炎、先天性主动脉瓣畸形、主动脉瓣脱垂、马凡综合征、室间隔膜部缺损等。

主动脉瓣轻度狭窄、轻度关闭不全不需特殊干预，早期患者没有症状，仅在体格检查时发现心脏杂音，部分患者出现心悸、气短等症状。主动脉瓣中度以上狭窄、中重度关闭不全时则需要外科手术干预。人工瓣膜置换及自体心包重建术是目前常用手术方式。主动脉瓣狭窄病变的治疗手术目前主要是机械瓣或生物瓣置换，机械瓣膜需要终身抗凝，而生物瓣膜则由于衰败而面临着再次手术。虽然人工瓣膜置换技术及抗凝治疗取得了显著的进展，但由血栓或血管翳造成的人工瓣膜梗阻及存在的瓣膜不匹配现象仍然出现严重的瓣膜相关并发症。日本学者OZAKI团队报道了一种自体心包主动脉瓣重建手术，该手术应用范围包括了各种主动脉瓣病变，且该手术避免了传统人工瓣膜置换抗凝或衰败风险，效果较好。李东涛等针对自体心包主动脉瓣膜重建术与主动脉瓣膜置换术进行比较，发现自体心包组织无排异，无需抗凝治疗，开口面积大，跨瓣压低，比Ross手术及扩大瓣环手术更简单，无瓣环大小限制，无年龄限制，更具抗感染性。主动脉瓣重建手术适应证主要包括：主动脉瓣狭窄、关闭不全及狭窄合并功能不全，尤其对于下述患者：瓣环狭窄患者，育龄女性患者，不能或不愿采取抗凝疗法的年轻患者，儿童、感染性心内膜炎、不愿接受人工瓣的患者，正在接受血液透析治疗的患者。自体心包瓣术后钙化和衰败一直是当今心脏外科医生关注的焦点。自体心包瓣生理功能较接近于正常瓣膜，术后患者左心室收缩功能恢复较快，瓣膜有效开放面积接近正常人，故跨瓣压差小，亦有利于术后左心室回缩。本研究有2例自体心包瓣分别于术后第5天、第7天出现右冠瓣叶的脱垂并出现中度反流，并分别于术后第10天、术后3个月行二次主动脉瓣置换术，术中发现心包瓣与其他两个正常瓣叶对合欠佳，右冠瓣撕裂、纤维化、轻度脱垂。由于2例患者术前主动脉瓣环机化钙化明显，影响了心包瓣大小的选择，导致术后心包瓣与正常瓣叶之间活动不匹配，引起瓣叶脱垂。国外HAMMER等和国内张海波等均已经开展了此种术式，也取得了不错的临床效果，宋羿等人采用主动脉瓣置换治疗主动脉瓣膜疾病有明显的临床效果，对缓解左心室增大及恢复心功能有明显的临床疗效。本组病例取得了满意的近期效果，但目前缺乏大样本更远期的随访资料，对于远期并发症还有待于随访观察和评价。今后仍需要进行大规模的研究和长时间的随访。

超声心动图能准确测量主动脉瓣环、窦管交界处内径，术者根据窦管交界内径来制作三个新的瓣叶，瓣膜的大小会影响重建后的瓣叶对合，有效开口面积、功能是否匹配等，是重建手术成功的关键所在。25例患者均于术前TTE测量主动脉瓣环、窦管交界处内径，麻醉后开胸前术中TEE再次测量患者主动脉瓣环、窦管结合部内径，测三次取平均值，本组病例窦管交界均值为(28.60±5.09)mm。主动脉瓣重建术后关胸前复跳后再行TEE了解瓣膜开合情况，评估瓣膜功能是否良好。

综上所述，超声心动图因其具有重复、简便、无创等优点，在主动脉瓣自体心包重建术中有着十分重要的作用，尤其对术前诊断、术中监测及术后疗效评估具有重要作用，是目前评价该手术效果较直观、可靠的方法之一。