李苓俐 王 芳 徐 婷 唐 红

作者单位：610041 成都市，四川大学华西医院心脏内科超声心动图室

患者男，55 岁，因胸痛、发热半个月伴胸闷、气短、咳嗽、咳痰于外院就诊，超声心动图提示：主动脉瓣二叶式畸形伴重度反流；冠状动脉造影示左前降支近段中重度狭窄，中远段中度狭窄。患者现来我院就诊，体格检查：心界扩大，律齐，主动脉瓣听诊区闻及Ⅲ期/6 级收缩期喷射样杂音。实验室检查：肌红蛋白240.10 ng/ml，肌酸激酶同工酶质量5.94 ng/ml，肌钙蛋白-T 239.1 ng/L，尿钠素1366 ng/L；红细胞计数3.24×1012/L，血红蛋白96 g/L，红细胞压积0.30，中性分叶核粒细胞百分率88.7%，白细胞计数16.60×109/L。超声心动图检查：主动脉根部前方见一大小约64 mm×21 mm 无回声区包绕主动脉瓣，累及左、右冠状窦，向下越过前瓣环累及室间隔基底部；主动脉瓣呈右前左后二叶式畸形，瓣膜增厚、回声增强，毛糙，收缩期开放明显受限，舒张期关闭不佳（图1，2）。主动脉根部无回声区分别与主动脉及左室流出道间有血流相通（图3）。主动脉瓣前向血流加速，峰值流速4.9 m/s，平均跨瓣压差59 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），瓣口中量偏心反流。超声心动图提示：感染性心内膜炎；主动脉瓣周脓肿贯通主动脉与左室流出道；主动脉瓣钙化、重度狭窄、中度反流；心包少量积液。CT 检查：心脏增大，主动脉瓣增厚伴钙化，可疑主动脉瓣二叶式畸形；升主动脉根部左侧见一大小约27 mm×28 mm 不规则强化影（图4，5）。患者于急诊全麻下行主动脉瓣机械瓣置换术+左室流出道重建术。术中见：①心包广泛粘连伴部分陈旧性血凝块；②心脏稍增大，以左室为主，升主动脉稍增粗，管壁增厚；③主动脉瓣呈二叶式畸形，瓣叶增厚，经食管超声心动图可见赘生物形成（图6）；④左前瓣瓣环处可见脓肿伴破口。

讨论：主动脉瓣二叶式畸形是常见的先天性心脏瓣膜病，发病率为0.5%～2.0%［1］。感染性心内膜炎是主动脉瓣二叶式畸形最常见的并发症之一，10%～30%的主动脉瓣二叶式畸形患者出现该并发症，而25%的感染性心内膜炎发生于主动脉瓣二叶式畸形患者［2］。感染性心内膜炎临床表现缺乏特异性，超声心动图检查和血培养对该病有较高的诊断价值。超声心动图能无创、准确地评估受累瓣膜解剖结构、功能及反流情况，检出并发症如瓣周脓肿、穿孔、瘘管、心包积液等，为患者早期诊断、治疗提供参考。主动脉根部、主动脉瓣环与二尖瓣前叶根部之间是一个纤维组织区，与左室流出道交通，成为主动脉瓣环最薄弱的一段。基于这一特性，主动脉瓣二叶式畸形伴感染性心内膜炎患者存在瓣叶赘生物形成，累及瓣环引起的瓣周脓肿贯通主动脉与左室流出道。赘生物是诊断感染性心内炎的必要条件，经食管超声心动图较经胸超声心动图观察赘生物及并发症更为敏感，当临床高度怀疑感染性心内膜炎，经胸超声心动图检查阴性或怀疑有瓣周脓肿时，可行经食管超声心动图检查，结合患者临床表现明确诊断。

图3 超声心动图示主动脉瓣周脓肿贯通主动脉与左室流出道

图4 CT示主动脉瓣增厚（箭头示）

图5 CT 示主动脉根部见不规则强化影（箭头示）

图6 术中经食管超声心动图示主动脉瓣赘生物形成，瓣周脓肿